|
帕金森病（PD）是第二大年龄相关的神经退行性疾病，其发病率随年龄增长而上升，我国65岁以上人群PD患病率为1.7%，2007年的一项研究结果显示，2030年我国PD患者人数预计达到500万例。 PD常合并多系统疾病如循环系统、消化系统等疾病。大样本临床研究发现，约78.4%的PD患者会合并2种及以上的疾病；约44%的PD患者会合并4种甚至更多内科疾病。PD较常见的共病包括循环系统[体位性低血压、卧位高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称“冠心病”）、心力衰竭（简称“心衰”）]，神经系统（脑卒中、帕金森病精神病），内分泌系统（糖尿病、甲状腺功能异常），泌尿系统（下尿路症状、慢性肾脏病），呼吸系统（肺炎）等疾病。 共病往往会影响患者的生活质量，增加多重用药风险，导致患者不良预后。老年人群生理学及药物吸收、代谢、清除的变化容易诱发药物不良事件，因此，面对多类型用药，医生需综合考虑，规范用药，降低多重用药风险，警惕药物不当联用引起的综合征。 PD患者药物管理原则1. 早期诊断、早期治疗。 2. 坚持“剂量滴定”。 3. 以小剂量达到满意的临床效果。 4. 遵循循证医学证据，强调个体化用药选择。 5. 尽可能避免、推迟或减少药物的不良反应和运动并发症。 6. 避免突然停止抗PD药物治疗。 老年患者药物管理原则1. 定期核对用药清单。 2. 评估患者自我管理用药能力。 3. 适当简化处方和用药。 4. 警惕药物引起的综合征。 5. 制定动态治疗目标。 6. 积极的医患交流。 目前老年PD治疗面临挑战如下：1. 缺乏共病指南。 2. 患者依从性不佳。 3. 专科医生对共病认识不佳，易忽视识别或治疗，或多重用药，忽视药物不良反应导致不良预后。 4. 患者个体化综合考虑 （1）合并其他疾病用药的注意事项； （2）抗PD药物带来的不良反应； （3）药物引起的PD综合征。 PART1 PD合并血压异常PD患者自主神经功能障碍引起血液动力学异常，其表现包括神经源性体位性低血压和卧位高血压。老年PD患者应重点管理心脑血管疾病，控制血压。 神经源性体位性低血压：从仰卧位至站立姿势后3 min内收缩压降低20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上。 卧位高血压：卧位收缩压为140 mmHg以上或舒张压为90 mmHg以上。 对体位性低血压的管理优先于卧位高血压，应充分治疗神经源性体位性低血压，仅在白天或夜里重度卧位高血压患者使用短效降压药。 用药注意：多巴胺能药物具有降压作用，可能加剧或引起体位性低血压；PD患者应避免使用α受体阻滞剂和利尿剂降压，前者会加重体位性低血压，后者会导致夜尿增多；需要评估所有药物对心血管的不良影响。 1. 神经源性体位性低血压 （1）改变生活方式：增加水、盐摄入，缓慢站立，进行锻炼，避免饮酒，使用压力袜及抬高床头入睡。 （2）调整药物治疗：使用短效加压剂，以控制症状最低剂量给药。 2. 仰卧位高血压 （1）改变生活方式：白天避免仰卧，睡前少量进食，床头抬高入睡。 （2）调整药物治疗：避免使用α受体阻滞剂和利尿剂，可以考虑睡前使用透皮硝酸甘油贴剂、磷酸二酯酶5抑制剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）等；避免使用利血平等引起药源性帕金森综合征（DIP）的药物，服用司来吉兰应避免酪氨类食物。 PART2 PD合并心血管疾病用药注意： 1. 心脏病 金刚烷胺慎用于中至重度心脏病（如代偿性心功能不全），存在QT间期延长风险；普拉克索、罗替高汀等受体激动剂可能与心脏病/冠心病存在关联；卡麦角林可能导致心衰风险增高。 2. 心脏瓣膜病 麦角类多巴胺受体激动剂增加瓣膜纤维化风险。 3. 冠心病 吡贝地尔说明书中提示心肌梗死急性期禁用。 PART3 PD合并糖尿病用药注意： 1. 糖尿病患者肾功能不全应避免使用金刚烷胺、普拉克索。 2. GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂已被证实对PD临床前病变模型有效；艾赛那肽开放性标签试验证实其对运动和认知有改善；二甲双胍可能有一定的神经保护作用。 3. 对PD合并糖尿病患者建议补充维生素B12。 PART4 PD合并感染PD合并多种感染的风险较高，包括肺部感染、尿路感染、幽门螺旋杆菌感染等。 用药注意： 1. 合并感染的住院PD患者不能放松对PD的治疗；减少PD治疗药物剂量会引起病死率增加。 2. 针对吸入性肺炎，患者应选择易咀嚼、易吞咽的食物。研究报道多巴胺和雷沙吉兰应用可缓解PD患者吞咽困难，但多巴胺受体激动剂（阿扑吗啡和罗替高汀）会伴随罕见却严重的不良反应，雷沙吉兰不良事件发生较少。 PART5 PD合并骨折PD患者的骨折风险增加，最常累及髋关节，预后较差。 骨质疏松的管理： 1. 评估骨矿物密度，鼓励患者进行体育运动等非药物疗法，考虑钙替代疗法，女性患者考虑使用雌激素替代疗法。 2. 防止患者跌倒 防止患者跌倒首先要确保居住空间安全，嘱咐患者在家穿防滑的鞋，固定地毯，避免对地板打蜡；整理家中电线；确保家中光线充足，必要位置放置夜灯；缓慢起身，避免体位性低血压；在卫生间、淋浴间等处安装扶手；避免攀爬；保持运动习惯和平衡训练；定期检查视力、听力、血压等。 3. 可能增加跌倒风险的药物 长效苯二氮䓬类药物、镇定剂（吩噻嗪和丁苯酮）、抗胆碱能药物、皮质类固醇、三环类抗抑郁药、降压药、降糖药、非甾体抗炎药。 PART6 PD合并抑郁抑郁是PD患者常见的非运动症状，约35%的PD患者会伴有抑郁症。PD伴抑郁症相对普通抑郁症危害性更大，不仅会对患者日常生活质量造成影响，还会损害患者认知功能。 用药注意： 1. 三环类抗抑郁药可能会使体位性低血压恶化，并且存在胆碱能不良反应和心律失常的不良反应，不建议用于认知受损的老年患者。 2. 一些抗抑郁药如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）（氟西汀、舍曲林），非选择性单胺氧化酶抑制剂（MAOI）（吗氯贝胺、苯乙肼）可能会引发DIP；西酞普兰日剂量20 mg以上可能在老年人中引起长QT间期，需谨慎使用。 3. SSRI、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）与司来吉兰存在潜在的危险相互作用；吗氯贝胺与左旋多巴存在相互作用；研究表明，雷沙吉兰可以与一些抗抑郁药物（阿米替林、曲唑酮、西酞普兰、舍曲林、帕罗西汀）小剂量联用。 PART7 PD合并其他疾病1. 贫血 复方左旋多巴或儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）抑制剂与铁剂服用时间必须间隔2 h以上，避免形成螯合物。 2. 外周水肿 金刚烷胺、普拉克索、罗匹尼罗会增加水肿发生率。 3. 腹泻 COMT抑制剂常见不良反应，苄丝肼也可能导致腹泻，改用左旋多巴/卡比多巴可改善。避免苄丝肼和COMT抑制剂合用。 4. 癫痫 金刚烷胺可能诱发癫痫，但可使用唑尼沙胺。 5. 闭角型青光眼 慎用苯海索、左旋多巴、金刚烷胺。 6. 前列腺肥大 禁用苯海索。 PART8 药物引起的帕金森综合征1. DIP是使用损害多巴胺能系统的药物治疗后患者出现的帕金森综合征，是帕金森综合征的第二常见病因。 2. 多数患者停药后症状可逆，但25%的疑似DIP患者停药后症状留存，表明一些药物暴露导致黑质纹状体多巴胺系统不可逆损伤。 3. DIP的最佳管理方法是预防发生，可以使用药物最低有效剂量来预防或降低DIP的严重度。 4. 在管理PD共病时应警惕DIP的发生，避免选择可引起DIP的药物。 与DIP相关的药物见表1。 表1 与DIP相关的药物   抗PD药物带来的不良反应见表2。 表2 抗PD药物带来的不良反应  抗PD药物禁忌证见表3。 表3 抗PD药物禁忌证  PD药物潜在药物相互作用见表4。 表4 PD药物潜在药物相互作用 
编辑 | 澹台依然 审校 | 董晓慧 |
|
|
