伤寒论类方辨析之四逆汤及其类方（一）

编者的话：

胡希恕老师白天忙于上班，接诊会诊，带教学生。晚上夜深灯下，读书写书。那时没有电视，老师天天耕耘不止，此手稿完成于1965年。文笔虽旧，颇有心得，以“八纲辨证”释“伤寒类方”之临床应用。手稿“按”中，老师对《伤寒》和《金匮》两书之条与条、证与证、法与法、方与方、药与药，进行了鉴别对比。信手书来，不加修辞，此乃伤寒临床大家独具匠心之言。学者细研，定有所获。

四逆汤及其类方

实热在里的阳明病，和虚寒在里的太阴病，均属里证的范畴，先就四逆汤及其类方，述如下：

01

四逆汤方：

炙甘草三钱 干姜二钱半   附子二钱  

强人干姜 附子均可增其量，水煎温服。

【方解】

       本方为甘草干姜汤加附子。甘草缓急迫，与干姜合用，温中健胃，扶胃气养津液以复其阳。附子偏于治下，温补下焦而治下利清谷，干姜偏于治上，用以治胃寒呕逆，二药同用，无处不温，附子得干姜而治沉寒痼疾。三药合用，温中回阳作用强。附子用量在二钱以下，可入方中同煮，不必先煎。

【有关仲景的论说】

1.伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛;清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。(91)

[注]详见桂枝汤条

2.病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤方。（92）

[注]病发热头痛，脉反沉，为少阴表证。若不差，谓依法与麻黄附子细辛汤解表，而病犹不差之意。中气愈虚，则表阳愈振，此身体疼痛为中气虚外邪郁之证，故以本方救治其里。

3.脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。(225)

[注]脉浮而迟，为表热里寒之应。下利清谷为里虚且寒，故以四逆汤主之。

4.自利，不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。(277)

[注]自利，口中和，而不渴，此为里寒之证，故谓此利属太阴病。宜于四逆汤类方中，选适其证者，以温之。

5.少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。(323)

[注]少阴表证，而脉沉极者，应以四逆汤急温其里。

按：此条或对上一条（322）少阴病三急下证而言。故略证而言脉。以脉论证亦有理。

6.少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（324）

[注]病实胸中，气机闭塞，故手足寒。温温不解烦闷，欲吐而不得吐为瓜蒂散证。干呕为胃虚多寒，故宜温药和之。此为二方证的鉴别要点。食后即吐，亦似大黄甘草汤证。故一并举出以示鉴别。

7.大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。(353)

[注]大汗出而热犹不去，精却邪胜可知。内拘急则中气大虚。四肢疼为邪留之候。下利厥逆而恶寒，为中气已沉衰，故以四逆汤温补中气，精气有所继而邪自去。

8.大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。(354)

[注]大汗出则精伤于外，大下利又精伤于里。四肢厥冷则中气也并于衰沉，故以四逆汤救之。

9.下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。(372)

[注]详见桂枝汤条。

10.呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。(377)

[注]呕而小便复利，津液亦难自守。脉弱见厥，生阳欲熄之候，身有微热，更属虚阳浮越之征，故为难治。欲存津回阳，唯有温中救里之一策，故四逆汤主之。

11.吐利，汗出，发热，恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。(388)

[注]吐利又加汗出，津液亏竭危亡倾刻。四肢拘急亦即津伤之结果。手足厥冷，阳气已不能达至四末。此时，虽犹发热恶寒表邪未罢。亦宜四逆汤急救其里。

12.既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热。脉微欲绝者，四逆汤主之。(389)

[注]吐利溲数而大汗出，津液重伤。内寒外热者，谓邪热未除。里寒大虚，故下利清谷，脉微欲绝，应以四逆汤主之。

按：甘草补中益气，伍以姜附驱寒逐饮，振兴胃阳，促进代谢。此实救里之要药，留得一分胃气，即保住一分生机。较之后世，一遇危笃重证，即先求救于人参者，大不一样。

02

四逆加人参汤方：

即四逆汤原方加人参三钱

煎服法同原方。

【方解】

     人参健胃生津。有四逆汤证，胃虚而津少者，故加人参。

【有关古人的论说】

1.恶寒，脉微而复利，利止，亡血也。四逆加人参汤主之。(385)

[注]霍乱吐利甚剧，伤人津液亦迅速。体液已竭，无可吐利则利止。亡津则夺血，故谓亡血。此宜四逆加人参汤，振兴代谢，速复津血。

03

通脉四逆汤方：

        即四逆汤增加干姜用量为三钱至四钱

【方解】

        增量温中健胃的干姜。故治四逆汤胃气更为衰沉，津血大虚而不充脉络时用之，名为通脉其义可见。胃为水谷之海，气血之源，脉之不出，必须于此根本源头下手。后世滋阴复脉之法，失之远矣。

【有关仲景的论说】

1.少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。(317)

[注]下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，为里寒。身反不恶寒，面赤，为外热，此为生阳之将亡，浮阳外越之象。此即后世所谓真寒假热之证，病为最属危笃，不应误于其假象，而以本方主之。