治疗透析病人口渴的方证总结

编辑：小药童

患者透析过程中，饮不解渴，大量饮水后出现各种不适，如何帮助病人解决这种口渴症？肖师师门五期弟子——朱立华带大家一起学习。

治疗透析病人口渴的方证总结

肖师五期弟子——朱立华

现代医学认为渴感主要由位于下丘脑前正中部可识别血浆钠和其他某些有效溶质浓度细微变化的稳定器来调节，当体液内盐类浓度增加使渗透压增高时，刺激渗透压感受器，诱发口渴感；血液体积明显减少时，则血压下降，通常总体水量减少1%-2%就可以引起口渴感。

透析病人每周2-3次透析，每次4小时，短时间需要脱水1-5L不等，体内血液体积浓缩，患者津液受损，就会出现口渴，这是正常的生理现象，透析后随着血液得到体液补充，慢慢缓解。

也有透后无明显口渴的情况。

可能在透析过程中，组织间隙的水液进入血管，重新分布，让血液体积及时得到补充。

透析病人口渴喜饮，甚至喜冰水，饮不解渴，大量饮水。

大量饮水后出现各种不适，如水负荷过重，导致心衰，严重水肿，呕吐，透析过程中大量脱水出现低血压，甚至出现休克。

如何帮助病人解决这种口渴症，这是今天分享的内容。

透析患者口渴之因，不外乎津液亏损或阴津不布，有实邪为主，有虚证为主。实邪为主多为痰饮水湿，淤血等影响正常气机运行，津液不输布，就会出现口渴；虚证多为脏腑阳气衰弱，气化不足，津液不运，不上承就出现口渴。

规律透析的病人虚实夹杂，五脏六腑功能都有受损。虚是底子，实也是暂时和局部的。

今天分享《伤寒杂病论》里可以治疗透析患者口渴的四个方证：

经方大家胡希恕先生说过“辨方证是辨证的尖端，中医治病有无疗效，其主要关键就是在于方证是否辨的准确。”

肖相如教授说过，“特异性方证”就是方和证之间具有特异性的关联，可以达到肯定，可重复的疗效，就是中医的标准化体系。

方证是疗效的基础，方证是标准化的基础。

《伤寒杂病论》里有67条关于“口渴”的条文，共涉及24首方剂。以“口渴”为主症的方剂有白虎加人参汤，五苓散证等。

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白虎加人参汤

条文有6条，均明确提到了口渴，而且是“大渴”“大烦渴”。

方证总结：大烦渴，多饮冷水，多汗。烦渴是必不可少的症状。

其“口渴”有下特点：

一、其人素体阳旺，易于化热化火；

二、口渴较重，且喜多饮，凉饮；

三、多伴有汗出的症状，或是自汗，或是盗汗。

白虎加人参汤所治疗的口渴，其病机有两点：

一是热邪入阳明，迫津外泄，或是因中暑，大量汗出后机体必然出现脱水的情况，血中水分减少，故而口渴；

二是大量汗出后必然导致气随津脱，气虚则无力推动津液的布散。

一是石膏配伍知母，既可清阳明之热，又可滋阴润燥。

二是人参与甘草、粳米的配伍；人参与甘草均是补气健脾药，二者相须为用可使随汗出而耗散之气得以补充，人体津液均从中焦脾胃运化而出，粳米配合人参甘草，益胃气使中焦生化有源，诸药合用共奏清热生津止渴之功。

白虎汤与本方之差一味人参，从药证的角度，也可以说“口渴”是人参重要的药证之一，用人参安中养胃以滋液。

歌诀：白虎加人参汤方，热盛汗出津液伤，石膏重清里外热，口渴才用参补偿。

透析病人使用建议如下：知母10克，生石膏30-45克，炙甘草6克，粳米30克（无粳米，用淮山代替），人参9克。

【用法】上五味，以水煮米熟汤成，去滓，温服。

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五苓散

书中有10条条文讲到五苓散。

【特异性方证】

大汗之后，脉浮，小便不利，微热消渴者；大汗之后，脉浮数，烦渴者；大汗之后，发热，烦，渴欲饮水，水入则吐者；大汗之后，其人渴而口燥，烦，小便不利，心下痞者；大汗之后，发热，渴欲饮水，呕吐下利者；水肿，小便不利，舌质淡苔白，无明显寒热之象者，五苓散主之。

肖相如教授认为：五苓散要求“白饮和服方寸匕，多饮暖水，汗出愈”。

那就是有水蓄在膀胱，还要多饮暖水；用了五苓散后不是从小便把蓄于膀胱的水排出去，而是通过出汗把蓄于膀胱的水排出去。

五苓散是补充水分的，不是利水的，五苓散是中医的“补液疗法”。

五苓散的作用是促进水在胃中的吸收，迅速补充人体的津液，使化源充足，人体能够正常出汗和小便，从原来的津伤化源不足的小便不利变成有了正常的小便，这就是临床所见的利尿作用。

透析病人小便逐渐减少，小便不利的情况常见。

五苓散除了可以促进胃中水的吸收，使水分迅速进入血液外，也还可能促使全身停留在组织间隙的水分进入血液中，通过透析器，排出多余水液。

五苓散的通过促进体内水液正常分布和代谢，有利于病人顺利完成设定的脱水量。

伤寒里所讨论的是大汗后导致津伤，而透析患者短时间透析脱水导致血液浓缩，也有津伤，通过临床实践也验证五苓散能调解水液输布，对这部分口渴或水湿弥漫的病人是有效的。

五苓散证要素有：有津伤的表现，口渴、小便不利。或者有胃对饮入之水消化吸收障碍的表现，如水入则吐、吐涎沫、心下痞，甚至呕吐下利等。

排除阳明里热炽盛的可能。阳明病里热炽盛也可以出现发热、汗出、口渴、小便不利等症状，和五苓散证很相似。

阳明病是热盛导致的汗出，有里热炽盛的特征，如发热很高，口渴饮水多，欲凉饮，舌质红苔黄燥，脉浮滑或滑数等。

透析病人使用建议如下：猪苓9克，泽泻15克，白术9克，茯苓9克，桂枝6克。

【用法】上五味打碎成细末，以温开水调和服3克，原文要求多饮暖水，透析病人应控制水摄入，配合暖水泡脚，或暖水袋揉腹，以全身微微出汗为度。

以上剂量作煎剂也可，但水逆证仍以散服佳。

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猪苓汤

全书中有7条条文讲到猪苓汤。

方证总结：渴而小便不利，心烦，失眠。

适用于猪苓汤治疗的“口渴”主要有以下特点：

一、口渴发病时间较长，有耗伤阴液的表现；

二、多伴小便不利等水气为患的症状；

三、患者多有心烦、不寐等虚热表现。

五苓散与猪苓汤证区别，都是有水饮内停，相同的有水肿、小便不利、小腹胀满或疼痛、口渴、发热、脉浮等。

但二者病机治法大有不同：五苓散证是阳郁，气化不利，证偏寒，所以舌质是淡的苔是白的，虽然口渴，但一般饮水不多，或水入则吐，其小便不利主要是尿少。

猪苓汤证是阴虚水热互结，证偏热，所以舌质是红的，舌苔少而干，口渴饮水较多，还可见到咽干口燥、心烦失眠等，小便不利多为不通畅，不舒服等，甚至可以见到血淋、小便涩痛难出等。

而透析病人小便量很少，有些病人也会反馈尿道口不舒服，有刺激，小便点滴涩痛等。

透析病人使用建议如下：

猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶各10克。

【用法】上五味，以水先煮四味，去滓，内阿胶烊消，温服。

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栝楼瞿麦丸

仅有1条

《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证治》第10条：小便不利者，有水气，其人苦渴，瓜蒌瞿麦丸主之。

方证总结：口渴，小便不利，水肿，心烦，少腹冷痛，肢冷怯寒。

适用于瓜蒌瞿麦丸治疗的口渴有以下特点：

一、口渴程度较重，其人多有水肿、小便不利的表现：

二、多伴有少腹冷痛，肢冷怯寒等下焦阳虚的表现。

瓜蒌瞿麦丸所治疗的口渴，其基本病机有以下两点：

一是下焦阳虚，水气不行，寒水偏积于下，阳虚无力蒸腾水液上承；

二是上焦燥热，津液受损。

从方药配伍上看，瓜蒌瞿麦丸治疗口渴的作用主要是从以下几个方面实现的：

一是瓜蒌根与薯蓣的配伍，瓜蒌根清热生津止渴，薯蓣健脾生津；

二是茯苓、瞿麦与附子的配伍，茯苓、瞿麦利水气，附子温下焦之阳气，使水行气化。

如清代尤在泾指出：“此下焦阳弱气冷，而水气不行之证，故以附子益阳气，茯苓、瞿麦行水气。观方后云，腹中温为知，可以推矣。其人苦渴，则是水寒偏结于下，而燥火独聚于上，故更以薯蓣，栝楼根除热生津液也。夫上浮之焰，非滋不熄，下积之阴，非暖不消”。

有医家认为本方是肾气丸的变剂，故治小便不利，渴而有水气且陷于阴证者。

透析病人使用建议如下：瓜蒌根6克、茯苓9克、薯蓣9克、制附子3g、瞿麦3克。

【用法】上五味汤剂温服，或如伤寒所言“研细末，炼蜜丸，梧子大，开水送服三丸，日三服，不知增七至八丸，以小便利、腹中温为知。”

以上方证经临床实践，用在尿毒症透析患者均是有效的。

参考书籍及文献：《特异性方证》、《经方传真：胡希恕经方理论与实践》、《〈伤寒杂病论〉中口渴的病机及机制探讨》