蕈样肉芽肿治疗中国专家共识发布，诊治要点请查收！

蕈样肉芽肿（MF）是皮肤T细胞淋巴瘤最常见类型，早期仅累及皮肤，进展期出现肿块并有淋巴结、外周血和内脏受累。治疗前需对患者进行分期评估，根据分期选择治疗方案。

我国12位MF诊疗领域专家在国外最新指南和共识的基础上，回顾了治疗方法的循证医学级别，结合我国现状，在MF一线、二线治疗方案和新疗法等方面达成共识，为规范MF治疗提供指导。

4方面评分，多次活检来确诊

具有可疑MF临床表现的皮疹，国际专家组建议应尽早活检。2005年国际皮肤淋巴瘤协会（ISCL）的早期MF诊断标准从临床表现、组织病理、TCR基因重排和免疫组化4方面评分，提高了早期诊断的准确性。

早期MF有时需要多次多处皮肤活检才能确诊。有斑片、斑块和肿瘤共存时，不同形态皮疹需分别取材，以提高大细胞转化MF和变异型MF的检出率。

（一）临床表现

MF初期通常表现为非暴露部位持续的斑片、斑块，经过数年甚至数十年（平均约5.5年）发展为结节、肿瘤，并可出现淋巴结、血液等多器官受累。MF临床组织变异型包括嗜毛囊型MF、Paget样网状细胞增生症和肉芽肿性皮肤松弛症等。

（二）组织病理学

经典的组织病理表现为淋巴细胞亲表皮性，即表皮内出现淋巴细胞单个浸润或聚集成Pautrier微脓肿，或排列在基底层周围，或在真表皮交界处呈列队样排列，淋巴细胞周围有轻度空晕，没有明显的海绵水肿。亲表皮淋巴细胞体积略大，可有异型性。在肿瘤期淋巴细胞亲表皮性往往不明显，而是以真皮及皮下组织淋巴细胞浸润为主，细胞异型性和核分裂象更明显，更容易出现大细胞转化（浸润细胞中有大于25%的大细胞）。MF变异型中可出现大量肿瘤细胞移入表皮呈Paget样分布，甚至移入毛囊或汗腺上皮，或出现多核巨细胞。

（三）免疫组化

肿瘤来源于α/βT辅助性记忆淋巴细胞（CD3+、CD4+、CD8-、CD45RO+）。在进展期，可能（部分）丢失全T细胞抗原（CD2、CD3、CD5、CD7）。MF大细胞转化可表达CD30。

（四）皮肤T细胞受体（TCR）基因重排

是一种重要的分子诊断工具，特别是在组织病理疑似但不能确诊的情况下，TCR基因重排阳性支持MF，但阴性也不能排除早期MF。

（五）皮损的评分和疗效评价

常用mSWAT（modified severity weighted assessment tool）记录MF皮损的变化，mSWAT=斑片所占体表面积百分数×1+斑块所占体表面积百分数×2+肿瘤所占体表面积百分数×4。MF皮损的疗效评价分为完全缓解：皮损100%清除；部分缓解：T1、T2或T4仅有皮肤受累的患者，皮损50%~99%清除，无新发肿瘤T3；疾病进展：皮损新增≥25%或T1、T2或T4仅有皮肤受累的患者出现新发肿瘤T3；复发：完全缓解者再次出现疾病。

MF怎么治？分期联合多样治

MF的治疗目标是延缓复发和进展，延长生命。MF及其临床组织学变异型应按分期进行治疗（表1）。治疗方案应选择证据级别高的药物或方法单用或联合。

1、一线治疗原则上ⅠA-ⅡA期以外用药物和光疗为基础；ⅡB期以系统治疗（维A酸、干扰素α）为基础联合光疗、外用药物、甲氨蝶呤以及孤立肿块的局部治疗；Ⅲ期选用系统治疗（维A酸、干扰素α）、ECP、甲氨蝶呤和TSEB。Ⅳ期采用放化疗（单药到多药）。经过一线治疗后缓解（一线方案尚未全部使用），如复发不超过原来分期，可再次选择一线治疗；2、当使用一线治疗方案组合后仍无效或病情超过原来分期时，采用二线治疗。尤其ⅡA期出现N2时一线治疗应尽早联合二线治疗。ⅡB-Ⅲ期一线治疗失败的难治性MF和Ⅳ期MF，需与放射科、血液科等协作治疗。ⅡB-Ⅳ期复发、难治者，可考虑采取异体造血干细胞移植。

表1.蕈样肉芽肿分期治疗方案中国专家建议

针对皮肤的治疗

有了总的治疗方案，再来看看针对皮肤的具体治疗手段

1.外用糖皮质激素：外用GCS的证据级别为3级，是ⅠA、ⅠB和ⅡA期的一线治疗。考虑到外用GCS的不良反应，不建议长期使用超强效GCS，推荐使用中强效GCS，皮疹消退后停用，无须长期维持。

2.外用氮芥：证据级别为2级，是ⅠA-ⅡA期MF的一线治疗；ⅡB-Ⅳ期MF可联合其他疗法治疗；可用于嗜附属器变异型MF。氮芥和GCS联合外用，可减少氮芥的皮肤刺激。

3.外用维A酸类药物：除外用贝沙罗汀证据级别为2级，其余外用维A酸为4级，可作为顽固性斑片的补充治疗。需注意致畸性。

4.外用咪喹莫特：外用咪喹莫特的证据级别为4级，可作为顽固性斑片的补充治疗。

5.紫外线光疗：光疗的证据级别为2级，是ⅠA-ⅡB期的一线治疗，可与其他针对皮肤的治疗或系统治疗（维A酸类药物和IFN-α等）联合。斑片首选UVB光疗，UVB对色素减退型MF疗效尤为显著；斑块和嗜毛囊型MF首选PUVA或UVA1。

达到完全缓解的皮损，维持光疗可延长疾病缓解时间；达到部分缓解的皮损，建议维持治疗。MF患者长期光疗是否增加皮肤癌的风险尚不明确。因此皮损持续完全缓解或部分缓解后可停用，复发可再次使用。

6.全身电子束疗法（TSEB）：NCCN最近已将TSEB的剂量调整到12~36 Gy。TSEB的证据级别为2级，可作为ⅠB-ⅡB期MF泛发的斑块（T2）、肿瘤（T3）在针对皮肤的治疗联合系统治疗失败后的二线治疗，是Ⅲ期（T4）MF的一线治疗。

7.局部放疗：MF局部浅层X线和电子束放疗（8~12 Gy）可获得长期缓解。局部放疗可与系统治疗或针对皮肤的治疗联合。局部放疗的证据级别为4级，是ⅡB期MF孤立肿块（T3）的一线治疗；是ⅡB-Ⅳ期MF经一线治疗后残留的孤立肿块的二线治疗；是淋巴结受累（N2，N3）患者的姑息治疗。

8.其他针对皮肤的治疗：手术切除、皮损内注射GCS或IFN-α适用于MF孤立的肿块。

参考文献：

[1]《蕈样肉芽肿治疗中国专家共识》编写专家组.[开放获取]蕈样肉芽肿治疗中国专家共识（2023）[J].中华皮肤科杂志,2023,56(5):402-409.doi:10.35541/cjd.20220909

本文来源：中华皮肤科杂志