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2022-10-15 经方疗心疾，学科显优势   概 说 大家好，我是来自上海市杨浦区中医院心病科沈瑞丽医师。非常有幸在经方大会这个平台上，和大家交流经方在临床应用的一些经验，如有不足之处敬请大家指正。首先我们先进行一个临床案例的分享。 一、医案举隅 杜某某，女，52岁。 主诉：先天性心脏病感染性心内膜炎术后发热2日。 现病史：患者自幼年起发现动脉导管未闭，3月11日因“肺动脉菌栓形成及感染性心内膜炎”住中山医院行全麻下动脉导管未闭结扎 + 肺动脉取栓术 + MVP，术后转入我院使用达托霉素 + 哌拉西林舒巴坦抗感染，后期出现白细胞下降，肝损伤，予保肝，升白，4月8日疗程到停用抗生素。 4月9日患者夜间突发高热，伴双颊、大腿、四肢，躯干分布散在淡红皮疹，气促，精神萎，无其他不适，查血常规等提示炎症指标升高，加用头孢他啶抗感染，2日高热未退。4月11日请张书富主任医师会诊。 刻诊：口干，纳差，进食后呕吐，时有汗出，汗出后热稍退，午后体温升高，二便尚可。 既往史：高血压病。 查体：血压135/78mmHg,，HR 110次/分，胸骨旁第3至4肋间收缩期4/6级杂音，右肺少许湿啰音。舌红，苔中剥，少津，脉浮细数。 辅助检查：2022.4.8心脏超声：二尖瓣赘生物术后？室壁节段活动异常，左心功能低下，二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，估测肺动脉收缩压约30mmHg，请结合临床。 2022.4.9血常规：CRP 55.12mg/L↑，PCT 0.289ng/ml↑，SSA 168.71mg/L↑，WBC 4.05*10^9/L，RBC 3.68*10^12/L，Hb 107g/ L，Nue %69%，Lym % 22%。 2022.4.11胸部 CT：右肺中叶炎症实变影，两肺见散在纤维条索影。心脏术后改变，心脏增大。主动脉见钙化影。 腹部超声：肝未见明显异常，慢性胆囊炎并解释，脾未见明显异常，左肾增大，请结合临床。 西医诊断： 1. 感染性心内膜炎二尖瓣成形术肺动脉菌栓取栓术后； 2. 先天性心脏病﹣动脉导管未闭结扎术后； 3. 肺炎； 4. 高血压病高血压2级高危； 中医诊断：外感热病，病在少阳阳明，兼有气津两伤之证。 治则：和解少阳，清肃里热。 处方：小柴胡汤合竹叶石膏汤加减。 方药：柴胡24g，黄芩10g，制半夏12g，党参15g，生姜10g，淡竹叶18g，麦冬60g，石膏60g，木香20g，丹皮10g，栀子10g，炙甘草10g，大枣10g，3贴。 二诊：一剂药后，患者体温逐渐下降，皮疹较前色淡，服药第2日（4月13日）患者下午高热39.5℃，后大汗出，汗出热退，皮疹大部分消退。但患者仍口干，乏力，动则汗出，纳差，时有反胃，大便稀溏日行3次。舌红，苔少，少津，脉细。 拟原方出入，加用生地10g，仙鹤草30g，荆芥10g，防风9g，再服用4剂巩固。 三诊：药后患者体温平，口干逐渐好转，胃纳改善，大便日行2次。 查体：胸骨旁杂音减轻1-2/6级。舌淡红边尖稍红，苔薄白，脉细。改天王补心丹合理中汤，7贴善后。 转归：7剂后患者如常人，精神良好，每日生活均可自理，纳佳，便调。舌淡红，苔薄白，脉细。 二、医案分析 下面我们对这个病案进行一个分析。 患者有先天性心脏病，所以是一个先天禀赋不足、素体羸弱的患者。她在先心病的基础上继发了感染性心内膜炎，为急性感染性热病，导致耗伤气阴。后来再行了一个开胸手术，这个手术在中医学上明显是耗伤气血的。  之后持续使用静脉抗生素，静脉抗生素为苦寒之品，常用则耗伤阳气，所以患者是一个气血大伤、正气亏虚的体质。这样的体质患者本就营卫虚弱、易感风邪，在停用抗生素后则出现发热，午后为甚，纳差，不欲饮食，呕吐，往来寒热。 正如原文所述的，血弱气尽腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。  我们首先考虑患者定位病在少阳，小柴胡汤应该是合适患者的。但同时患者也见到口干、四肢躯干斑疹隐隐。《伤寒论》中并未像温病学中那样有详细的斑疹论述，但是根据清代医学家陆子贤在《六因条辨》所说，斑为阳明热毒，疹为太阴风热。所以我们考虑患者的表现为热入阳明，血入肺浊，所以患者是同时合并有一个阳明之证。 综上所述，张书富主任医师考虑患者为少阳阳明合病，此为首诊出的方药，其中小柴胡汤和解少阳，竹叶石膏汤清阳明经表之热，患者脾胃虚弱，纳差，呕吐，加以木香调和胃气，加丹皮、栀子，一走气分一走血分，气血两清，则加强了清热凉血的功效。  两剂之后，患者汗出热退，斑疹消退，但人有乏力、纳差、口干、便溏，乃为气阴不足，邪去未尽。所以继续予原方，清少阳阳明之热。同时加用生地10克，养阴而不碍胃。荆芥、防风祛风升清止泻，加强驱邪之力，仙鹤草30克用来补虚固脱。  七剂之后，患者诸症皆安，唯遗留一个脉舌边尖红、脉细、便稍溏，乃为脾气亏虚、津液不足的表现，所以用天王补心丹和理中汤调理善后，以健脾益气、养阴清热。  关于这个案例的思考： 患者出现少阳、阳明合并的表现，伤寒中根据邪在少阳的轻重，选取小柴胡汤、小柴胡加芒硝汤、大柴胡汤，以解少阳阳明之热。 以此案为例，患者少阳经证明显的同时伴有热盛、斑疹已出，阳明经热益重，但尚未有便难腹胀，所以考虑还在阳明经证，故单用小柴胡汤难以解阳明经热，大柴胡下之则恐伤正气，故考虑可以使用一个小柴胡加白虎类方，遇到此类情况体质正常的人可以以小柴胡加白虎汤，白虎汤用来清阳明之热。但是患者体质虚弱，恐用白虎汤苦寒伤其正气，故转投以竹叶石膏汤清解阳明之热。 竹叶石膏汤这个方子，《伤寒论》中用它的病机关键是，热伤气阴，余热未清。明代缪希雍则在《先醒斋医学广笔记》中提出，竹叶石膏汤是治疗阳明经表证的主要方剂。其书中所说：阳明之药表剂有二，一为葛根汤，一为白虎汤。不吐而解表，用葛根汤，今吐甚是阳明之气逆升也，葛根升散用之非宜。白虎汤加麦冬、竹叶，为竹叶石膏汤，石膏辛能解肌，重镇润中，清痰气、痰热，肌解热散则不呕而烦躁壮热皆解矣。同时他也提出为了即解其表，用竹叶石膏汤大剂之。 我们考虑竹叶石膏汤是一个白虎汤类方，它除了清阳明经热，又可以以党参、麦冬补益耗伤之气津，用半夏降逆止呕，正是契合了患者的病机。 目前感染性治疗常在初期就使用抗菌药物、抗病毒药物，退热则使用退热解痉药物。在西医治疗为主导的当下，此类治疗方式为治疗感染性发热的主流方法。但抗生素常伴有不良反应以及耐药，退热药物本身除了不良反应以外，也只可以暂时退热，热退后常有反复。而中医药在治疗时，只要药证相对则会起效迅速，热退持久且不良反应较小。 经方在这样急症中的应用效果如此显著，让我们这一代年轻医生受到了鼓舞。知道坚持经方治疗是一条正确可行的道路。而张书富主任在辨证处方中的严谨、胆大心细的作风，也让我们看到经方治疗的疗效来源于辨证细致入微、处方精准得当。在我们医院中像这样经方治疗疑难危重病的有效案例还是有很多的。 三、经方临床应用促进优势病种建设 接下来我就谈一下经方应用在我们上海市杨浦区中医院心病科建设中的优势，也就是经方临床应用促进优势病种建设。 在张书富院长的带领下，医院形成了浓厚的经方学习氛围。在这样良好的引领下，在领导的重视和培养下，我们心病科整体成员对于经方学习是充满热情的，形成了从经方原文共同探讨方义的良好学习氛围。坚持每月一次经方查房，尤其是遇到疑难病、危重病人，我们会及时进行一个经方的查房以及讨论，就像我刚才那个病案就是一个经方查房的病案。他在抗生素使用过程中出现粒细胞减少、肝损伤，停用了之后又出现高热不退这样的情况，我们及时延请了张书富院长进行经方查房，并且中药两剂起效。我们每个科室成员都会及时写经方医案，以提高经方的应用能力。当时经过张院长的会诊之后，我就及时的记录了这个医案，并将这个医案进行了分享。 临床应用经方的经验在不断累积，我们科的优势病种方案制定上，也形成了以六经辨证为纲，经方应用为主的治疗方案。这里展示的心悸病病例，是以经方辨证为基础的优势病种方案。心悸病在六经辨证中的病位比较复杂，涉及太阴、少阴、少阳、太阳、阳明诸经，其证型较多，也和心悸为主要症状的疾病，有主诉多发、形式多样有关。 以下是我们科心衰病的诊治经验，从六经辨证论治心衰的优势病种的方案。 我们从六经辨证治，心衰病人于急性期以少阴寒化多见，而稳定期以心脾肾同病多见，并以太阴病症为主。至后期，即阴阳两虚寒热决胜之期也可以见到厥阴病症。而部分心水病患者因病治愈，可以导致肝气郁滞、三焦胆腑枢机不利，而见少阴、少阳合病。 在经方应用于优势病种的道路上，我们科室一直在进步和探索，在不断坚持的路上，经方也推动了我们科室优势病发展。以经方应用为特色的诊疗方案，获得了上海市优势病种培育项目，并在2020年以优异的成绩顺利通过了验收。 经方在优势病种指的应用基础，目前已经申请课题1项，发表论文2篇。心衰病在经方诊治为特色，成功通过了中国心衰中心的认证。在目前也已经申请了市级课题2项，发表论文4篇。 近五年来，我们在坚持以经方为特色的推动下，促进我们学科的不断发展。从2015年杨浦区重点专科，发展成为2018年杨浦区重点学科，2019年又成功成为上海市重点专科培育，并在2020顺利通过验收。 经方内涵成长中医人才。目前我们科已经培养了区级骨干中医人才3名.经方特色拓展了我们科的区域影响力，经方治疗心系疾病效果显著。我科每年的门诊量都在逐步增加，2021年达到32,753人次。 经方的生命在于临床，临床的应用可以延续我们传承千年的中医经典的活力。现代医院中应用经方，进行学经方、用经方的学科规划。我们发现，通过经方在优势病种的应用，可以在整个学科有一个非常良好的发展前景，促进学科的整体发展。 希望我辈能够继续传承并发挥经方的作用，为健康中国做更多的贡献。谢谢大家。 |
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