【原】再辩大、小承气汤方证

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🎋 【1000天阅读挑战赛】

时间：2023年2月16日

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分享者：青柠檬

分享书籍：《经方医学：六经八纲读懂伤寒论》

作者：冯世纶　解读 胡希恕

分享章节：第三章　辨太阳病脉证并治下（起128条迄178条）

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【重点摘抄】

🌱213.阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之，若一服谵语止者，更莫复服。

胡希恕注：阳明病，以法当多汗，今谓其人多汗者，指其人平时即多汗，今患阳明病，则较一般人更多汗的意思。以是则津液大量外出，故不待热实有潮热为候，即胃中燥，大便硬而谵语，因只以小承气汤主之。若一服谵语止，更莫复服。

胡希恕按：此以汗出多，因使大便硬发谵语，还未至热实的自结，因亦无潮热，故主以小承气汤，和其胃以止谵语。此以津液亡失为病根，屎虽硬亦不可与大承气汤，谵语止，即小承气汤亦不得再服，虑其更亡津液也。

此论下法，不得只着眼于大便硬，应细审致硬之因，多汗、热实大有分寸，其关键在于有无潮热一症。

【我的思考】

 🌱先直译（必要时意译）：

213.患阳明病，因为病人多汗，导致津液丢失，胃里面干燥，大便必定硬结，大便硬结就会发生谵语，用小承气汤主治，如果一服药之后谵语停止，那就不要再服了。

让我们结合胡老先生的角度去理解这个条文。

患阳明病，按理来说应该出汗多，现在说这个患者汗多指的是这个患者平时就多汗，现在患阳明病，比一般人更多汗的意思。那就导致津液大量丢失，所以不等热实有潮热的症候，即胃里面干燥，大便硬结而且谵语，还没到热实的自结，也没有潮热，所以只能用小承气汤主治。

不是说谵语就给大承气汤的，大便硬结而谵语，说明“阳绝于里”，就是说津液根本就是虚，这种情况下没有使用大承气汤的必要，小承气汤主之即可。

这里也是在辩方证，辩方证就是讲究这些细微处。

小承气汤为的是调和胃气停止谵语，这个患者是津液亡失为病根，大便虽然硬结但是也不能用大承气汤，如果一服药之后谵语停止，那就不要再继续服药了，继续服用小承气汤的话，会进一步丢失津液。

论到下法，不能只是着眼于大便硬结，更应该详细询问导致大便硬结的原因，多汗、还是热实，关键在于有没有潮热这个症状。

做个总结：本条文并非大承气汤证，是由于一开始的时候出汗多，里实肯定不严重，虽然谵语，大便不过是先硬结之后便溏的。这种时候要慎重鉴别，因为大承气汤是峻药，要谨慎，这种情况下可以按按腹部，特别是心下的这个部位，如果实得厉害，人吃的东西也停宿，胃也不消化，因为津液亏虚。

所以，由于汗多、亡失津液而造成的大便硬，大承气汤要慎用、慎重。