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一般症状 一、疼痛 1、VAS评分  2、Likart分级： 无痛、轻痛、中度痛、重度痛、非常痛 二、压痛 1、标准：4kg压力（检查时用大拇指按压刚好使指甲变白） 2、程度：0=无痛；1=诉说痛；2=皱眉不适；3=痛苦表情；4=躲避反应 三、肿胀 程度：0=不肿；1=轻微肿，骨性标志仍在；2=明显肿，骨性标志消失；3=非常肿，出现积液，有波动感。 脊柱 一、解剖  颈椎（7）、胸椎（12）、腰椎（5） 骶椎（5，融合）、尾椎（4，融合）  二、锥体间的骨连结  椎间盘为纤维形成的环，中间为髓核；前纵韧带；后纵韧带；黄韧带；棘间韧带；棘上韧带。 三、功能 支持体重；维持姿势、运动；保护脏器；椎管内容纳脊髓 四、问诊要点 ① 腰背痛——起病缓急、病程、部位、性质、加重缓解因素、伴随症状等； ②四肢症状——疼痛、无力、感觉异常、发病是单侧还是双侧； ③神经源性间歇跛行，腰前屈时可缓解； ④括约肌/勃起功能障碍； 五、检查 1、骨性标志  C7棘突：颈略前屈，隆起部位。 T3棘突：双侧肩胛冈与后正中线交点。 T7棘突：双侧肩胛骨下角连线与后正中线交点。 L4棘突：双侧髂嵴连线与后正中线交点，临床腰4、5椎间隙为腰椎穿刺的位置。 2、视诊 背面观察有无侧凸；侧面观察有无后凸；也可用右手示指和中指（或拇指）沿脊柱从上向下划下，注意是否与地面垂直。  ①正常：脊柱呈S形，有四个生理弯曲 ②病理： ※脊柱后凸：胸椎多发（驼背），前胸凹陷，头颈部前倾。  小儿——佝偻病 青少年、儿童——胸椎结合（成角畸形） 成人——AS（胸椎弧形后凸，脊柱强直固定） 老年人——退行性变 ※脊柱前凸：腰椎多见，腰部明显向前突出，臀部明显后突。  妊娠 大量腹水 腹腔巨大肿瘤 先天性髋关节脱位 ※脊柱侧凸：脊柱离开后正中线向左或者向右偏曲各段，各段皆可发生。弯腰时出现“剃刀背”。  先天性——佝偻病、慢性胸膜肥厚 姿势性——儿童发育期坐姿不良、椎间盘突出 3、脊柱活动度 颈椎、腰椎活动度大，胸椎活动度小，骶椎几乎不活动，重点检查颈椎和腰椎 颈椎：固定双肩，检查前屈及后伸（45°）、左右侧屈（45°）、左右旋（45°） 腰椎：固定双髋，检查前屈（75°）及后伸（30°）、左右侧屈（35°）、左右旋（45°）  从左向右依次为前屈后伸、左右侧屈、左右旋示意图 脊柱活动受限：软组织损伤、骨质破坏、骨质增生、椎间盘突出、强直性脊柱炎（AS） ①Schober实验：患者直立，在背部正中线髂嵴水平做一标记为零，向下5cm做标志，向上10cm再做另一标记，然后让患者弯腰（注意保持双膝直立），测量两个标记之间的距离，若增加少于4cm，提示腰椎活动度减低，常见于AS。  ②指地距：患者直立，弯腰，伸臂，测指尖与地面距离 ③枕墙距：患者靠墙直立，双足跟贴墙，双腿伸直，背贴墙。收颌，眼平视，测量枕骨结节与墙之间的水平距离。正常应为0。 ④胸廓活动度：患者直立，用软尺测量其第四肋间隙水平（女性乳房下缘）深呼气与深吸气之胸围差，小于5cm为异常。 4、脊柱压痛（侧卧位或立位） ①脊柱压痛：右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突（检查锥体、棘上韧带等压痛） ②椎旁压痛：双手拇指同时自上而下逐个按压椎旁肌肉（检查骶棘肌等压痛） 5、脊柱叩击痛（坐位或立位） 检查肿瘤或者骨折病变。 ①直接叩诊法：用叩诊锤或手指（示指和中指稍弯曲）直接叩击各个脊椎棘突（胸椎、腰椎） ②间接叩诊法：端坐位，检查者左手掌面放在受检者头顶，右手半握拳，以小鱼际肌部叩击左手背一至两次（颈椎） 直接叩诊法 间接叩诊法 四肢与关节 一、检查要点 1、四肢：对称长短、直径、形态、位置、活动度、运动强度、压痛、局限肿块。 2、关节：对称、形态、肿、活动、压痛。 二、检查方法 1、视诊四肢——形态异常 ①匙状甲——反甲 特点：中央凹陷，边缘翘起，甲薄，表面粗糙，干脆有条纹。 原因：组织缺铁或某些氨基酸代谢紊乱所致营养障碍。 疾病：缺铁性贫血（常见）、银屑病（偶发，指甲角化过度）。 匙状甲 指甲角化过度 ②杵状指（趾） 特点：末端增生、肥厚，甲从根部到末端呈拱形隆起，基地角≥180°。 原因：慢性缺氧，代谢障碍，中毒，末端毛细血管增生、扩张。 疾病：先心病、肺癌、肺脓肿、COPD等。 杵状指 ③肢端肥大 特点：肢体末端异常粗大。 原因：垂体前叶功能亢进，生长激素分泌增多，骨骺已愈合。 疾病：垂体前叶瘤。 左侧为正常手；右侧为一双指端肥大患者的手 ④膝内外翻 内翻：双脚内踝部靠拢，两膝部因双侧胫骨向外侧弯曲呈“O”形。 外翻：双膝关节靠近时，两小腿斜向外方呈“X”形，两踝分离。 疾病：老人的膝关节骨关节炎或者退行性改变。 ⑤足内外翻 内翻：足掌活动受限呈固定内翻、内收畸形。 外翻：足掌活动受限呈固定外翻、外展畸形。 疾病：类风湿关节炎。 ⑥其他：骨折与关节脱位、平跖足、肌萎缩、下肢静脉曲张、水肿（可凹性、非可凹性；单侧、对称性） 2、四肢——运动功能障碍 （1）肌肉纤维 肌力：0=无任何肌活动；Ⅰ=有肌纤维的抽动，但肢体不动；Ⅱ=能使肢体水平活动，不能抵抗地心引力抬起；Ⅲ=可抵抗地心引力将肢体抬起，但不能抵抗外力；Ⅳ=能对抗一定的外力；Ⅴ=正常 （2）骨和关节 ①解剖：关节面、关节软骨、滑膜关节囊、关节腔、韧带。 ②关节炎的表现：红肿热痛、变形、积液、功能障碍。 ③视诊：皮肤颜色；肿胀状态（均匀肿、单侧肿、肿的分级）。 ④皮下结节：类风湿结节（初始质地较软，病程长时则质地变硬）、Heberdon结节（远端骨关节的骨质增生或骨赘）、Bouchard结节（近端骨关节的骨质增生或骨赘）、痛风石（皮肤表面发红，绷紧后有白色的尿酸钠盐的结晶）、腱鞘滑膜炎、腱鞘囊肿、腱鞘纤维脂肪瘤。 ⑤形态异常：梭状变、尺侧偏斜（掌指关节病变，半脱位）、爪形手（神经病变，晚期类风湿关节炎）、天鹅颈征、纽扣花畸形、痛风、骨折、脱臼。 类风湿结节 梭状变 尺侧偏斜 ⑥上肢关节检查（坐位） ※颞颌关节：张口 ※肩关节： 视诊和触诊（注意有无畸形——骨折；压痛）。 运动功能（手能从颈后摸到对侧耳朵，说明肩关节前屈、外展、外旋活动正常；手能从后背摸到或接近对侧肩胛骨下角，说明肩关节内旋、后伸正常）。 ※肘关节： 视诊及触诊（肘关节伸直时鹰嘴与肱骨内外髁呈一条直线，屈曲位时呈等腰三角形，注意有无畸形、肿胀和压痛）。 运动功能（病人保持上臂不动，主动屈曲肘关节，如手指能触及肩峰即为肘关节屈曲正常；伸直通常可完全伸直为0°，部分可以过伸5°；也可简单检查内旋外旋动作）。 ※腕关节： 视诊与触诊（注意有无畸形、肿胀、压痛）。 运动功能（合掌法，双手掌及手指紧贴，双腕充分背伸；双手背贴近，双腕充分掌屈）。 ※手： 视诊及触诊（注意有无畸形、肿胀和压痛。按照远端指间关节、近端指间关节和掌指关节逐个检查压痛和肿胀）。 运动功能（握拳，手伸开，并拢，大拇指对掌运动）。 ※指关节变形： 尺侧偏斜/天鹅颈/纽扣花——RA 手指短/指间关节粗大——大骨节病 手指细长如蜘蛛样——Marfan综合征 爪形手——尺神经麻痹、进行性肌萎缩 手掌宽厚/指端钝呈铲状——肢端肥大症 杵状指——先天性心肺疾病 皮下结节——OA ⑦下肢关节检查（仰卧位） ※髋关节： 患者一侧下肢屈髋、屈膝90°，检查者把患者小腿作为杠杆，做内、外旋活动； 检查者一手按住髂前上棘以固定骨盆，另一手握住患者踝部，使下肢伸直，然后外展下肢，再将患者大腿内收到对侧大腿上（正常可内收到大腿中1/3处）； 膝关节伸直，一手固定骨盆，一手握住脚踝抬着患者的腿，检查外展、内收运动 ※骶髂关节： 4字实验（平卧，髋关节取屈曲、外展及外翻位。屈曲同侧膝关节，加力下压）； 骨盆侧压实验；骨盆分离实验；骶髂关节压迫实验。 ※腰椎间盘突出、坐骨神经痛：直腿抬高试验、直腿抬高加强实验 ※膝关节： 视诊及触诊（注意有无畸形、肿胀和压痛）。 凉髌征（髌骨温度稍低于小腿皮肤，因此检查时用手背感知膝关节和小腿温度，若出现炎症凉髌征消失）。 浮髌试验（一手握住膝关节的髌上囊向下推挤，另一手将髌下囊位置向上推挤，用示指稍按压髌骨，观察是否碰到下方的胫骨关节面，阳性提示有膝关节肿胀）。 运动功能（检查者一手固定大腿，另一手用力将小腿上提，一般膝伸至0°；在屈髋的同时，将小腿推向大腿，即屈曲膝关节，正常约130°）。 ※踝关节： 视诊及触诊（注意有无畸形、肿胀和压痛）。 运动功能（检查者一手握病人小腿，一手将前足向上推，踝背屈，20°；再将足下拉，踝跖屈，50°）。 ※足： 视诊及触诊（注意足弓，跖趾关节压痛和肿胀）。 运动功能（检查者一手握病人小腿下端，一手握病人足跟，在稳定小腿的情况下，用力将足跟内翻而后外翻，正常各约5°）。 （3）神经受损 |
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