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贡某某，男，56岁。初诊2023年04月29日 主诉：食后恶心1周。 现症见：食后恶心，胃不适嗳气/吞酸，无呕吐，咽中有异物感，常头疼，必须吃止痛药才能缓解，早起咽干，口干，无口苦，无鼻塞，无腹胀，无汗出，不怕冷，大便常不成形1-2次/天。苔白腻 脉细弦。 处方： 姜半夏30g 党参10g 陈皮30g 枳实10g 茯苓12g 苍术10g 乌贼骨10g 浙贝母10g 生姜3片，7剂，水煎服，日一剂。 05月06日二诊：患者诉服药3剂恶心及胃部不适症状消失，头痛明显缓解，近1周内头疼只发作1次，且不服用止痛药可自行缓解，嗓子不干了，咽有异物，胃舒服了，偶有嗳气，无反酸，大便成形，1天1-2次。 处方：上方加桂枝10g，七剂，水煎服，日一剂。 整体辨证分析与体会： 先辨六经：辨证应从整体状态考虑，患者整体症状以胃肠道不适为主，且基本均为虚性症状，根据提纲，“恶心、嗳气、大便不成形”考虑病位属里，因整体症状偏向虚性寒性，考虑在里的阴证太阴病。长期反复服用止痛药，损伤胃气，出现胃痞、嗳气、吞酸等症状，脾胃运化失司，水谷精微吸收障碍，同时“食后恶心，苔白腻，脉弦”，说明胃虚饮停，水饮化热伤津，津液不能上承而见“口干、咽干、吞酸”等虚热，即病位在里的阳明病。 需要注意的是，该患者有一个重要的症状“头疼”，头疼常见于表证，但本案无汗出及恶寒等表证，说明表证不明显，此头痛应为水饮作祟。“咽中异物感”考虑气滞饮停所致。综合考虑，整体辨证为太阴阳明合病夹饮，其中以太阴夹饮为主，属于胃虚停饮化热。 继辨方证：本案患者胃虚停饮兼有头痛，吴茱萸汤有没有使用的机会呢？“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。吴茱萸方证治疗胃寒虚证，干呕、吐涎沫、胸闷或头痛者，温中下气止痛作用强，但本案有饮停化热，不适合。“心下痞，隔间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤为主”，小半夏加茯苓饮汤方证利水逐饮，健胃力量差。半夏泻心汤辛开苦降治疗厥阴病之“上逆、中痞、下利”，用半夏干姜温下寒，黄连黄芩清上热，但本案为虚热，非黄芩黄连药证，故可排除。半夏厚朴汤治疗咽中如有炙脔，理气化饮为主，无健胃消痞之功，可排除。 本案辨六经为太阴阳明合病夹饮，更具体点是胃虚中痞，气滞饮停，胃酸过多。选方药，既要扶正益胃，又要理气化饮，兼制酸护胃。根据《金匮要略-痰饮咳嗽病篇》中《外台》茯苓饮“消痰气，令能食”，健胃气，祛痰饮。 综合考虑，与本案更为合适。从方药上来看，茯苓饮由橘枳姜汤加味参、苓、术而成，橘枳姜汤行气消痰；再加人参健胃消痞；苓、术利尿化饮，利小便实大便，祛邪而不伤正；更加半夏降逆祛饮止头痛；乌贝散清虚热制酸护胃；诸味合力，用治中虚水停，气滞饮逆。 二诊患者诸症减，但仍有咽部有异物感，考虑水饮上冲，上方加桂枝10g降冲逆。 本方患者前后两诊皆有咽中异物感，首诊时老师集中解决胃虚及水饮的问题，待胃虚及水饮减轻之后，咽中异物感就从次要矛盾上升到主要矛盾，故加桂枝以加强解表降冲逆的作用，一个方子解决了患者胃部、头部、咽部的症状。 此辨证施治过程中，老师对表里寒热虚实程度的拿捏，是临床疗效的关键，值得我们体会学习。 问：患者二诊时症状明显缓解，为什么要加桂枝？ 冯老解答：患者咽中还是有异物感，有桂枝使用的证，患者有效的话主方就不动了。还是要合上一个半夏厚朴汤的意思。头痛还是考虑有表证，头痛不厉害了，但还有咽炎的问题。半夏厚朴汤治疗咽中如有炙脔，炙脔是什么呢，就是咽炎，后世把这个方子放在妇人篇，认为是专治妇人七情导致的梅核气，这个注解是不对的。咽炎这个病，一般都是表证为主，时间长了，也会出现里证。从药物组成看，还是一个太阳太阴合病，有苏叶生姜，就是解表的作用，半夏厚朴还是治疗里证。患者目前还有太阴里虚寒的表现，所以就不用半夏厚朴汤，用茯苓饮为主，加上桂枝，道理是一样的，主要还是考虑太阴的问题。 复习胡老对于外台茯苓饮的注解如下： 《金匮要略 痰饮咳嗽病篇》：附方《外台》茯苓饮：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食。 注解：心胸中有停痰宿水，即胃中有水饮。胃中有宿饮，因常自吐水，但吐出水后，胸自心下仍有气胀满，而不能食，本方有祛水饮、消胀、进食之作用，故治之。胡老曾言本方加半夏则效尤捷，不问其吐水与否，若以心胸满不能食为主症，活用于治疗胃炎，胃下垂及溃疡诸病，均有良验，心胸满者，可加大橘皮、枳实用量，胃脘痞满，痛甚者可加延胡索。
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