背景：2020年，一种新的冠状病毒引起了一场全球大流行。。。因发烧、干咳、头痛、四肢酸痛3天于2020.03.14就诊急诊室。1周前，在身体状况良好的情况下，他完成了一次半程马拉松，但在另一家医院住院时，他出现了一般情况变差和呼吸急促。听诊时右上肺叶闻及湿啰音。由于怀疑SARS-CoV-2，他立即被送进ICU。他接受了微生物学和病毒学取样，胸部X线和胸部CT检查。(A)入院当天(2020年3月14日)X线片：主要集中在右上叶的实变，右肺下叶和左肺门区模糊不清的阴影，弥漫性间质性合并支气管壁增厚。抗菌治疗：哌拉西林/他唑巴坦（piperacillin/tazobactam）(3×4.5 g/d i.v.)和克拉霉素(2×500 mg/d i.v.)
PCR检测：SARS-CoV-2，流感（influenza），结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis），军团菌（Legionella spp）：均为阴性。2天后，由于炎症指标持续升高和临床进一步恶化，抗菌药物改为美罗培南（meropenem）(3×1.0 g/d i.v.)，利奈唑胺（linezolid）(2×600 mg/d i.v.)和磷霉素 （fosfomycin）(3g/d i.v.)。肺部影像学表现：弥漫性间质网状结构，多小叶片状磨玻璃阴影，右上叶实变。(D，E)(3月16日)胸部CT：证实右上叶实变，并显示多灶斑片状实变，界限不清的肺腔浸润和磨玻璃阴影。另外，小叶中心结节的出现和增厚的支气管血管结构。经过1周的高流量吸氧后，他的病情恶化，插管时氧合指数(PaO2/FiO2比率)为130。尽管如此，病情进一步恶化(高碳酸血症伴呼吸性酸中毒，低氧血症，PaO2/FiO2比率比值为108)，需要更大剂量的血管加压药（vasopressors）。召集我们医院的体外膜氧合( extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)小组转院。患者被报告为COVID-19和中度急性呼吸窘迫综合征合并呼吸性酸中毒。ECMO小组开始将病人转移到新冠肺炎个人防护设备(personal protective equipment，PPE)下。在外部医院，复查实验室和影像学检查结果，以及呼吸机设置，组长现场决定不植入ECMO，并根据COVID-19预防措施将病人转移到医院。支气管镜下支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL)进行微生物学取样，进一步阐明SARS-CoV-2感染的假设。此外，还获得了SARS-CoV-2的鼻咽拭子标本。
回顾了胸部X线片，并进行了一次新的胸部X线检查(图1)。(B)入院当日(3月22日)的X光片：进行性肺炎，以弥漫性网状及结节型为特征。影像学主要表现为右侧肺炎，非典型的新冠肺炎，并放弃了COVID-19的假设。
美罗培南(然后持续静脉给药，通过测定血清水平监测)持续7天，克拉霉素(2× 500mg/d)再次被添加到抗菌疗法中(表1)。值得注意的是，对于一个年轻健康的人，患者的胆红素和LDH水平升高，入院时结合珠蛋白减少和巨细胞高再生性贫血(血红蛋白5.3g/dL, ScvO2为67%)，表现为溶血。2020年3月22日的BAL微生物结果：SARS-CoV-2, PJP, 百日咳和副百日咳博德氏菌，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌，嗜肺军团菌，卡他莫拉菌，肺炎链球菌, 均为阴性；然而，该患者肺炎支原体（Mycoplasma (M.) pneumoniae）呈阳性。
因此，我们诊断为支原体相关的急性呼吸窘迫综合征合并冷凝集素病。在抗菌药物方案改变后不久，呼吸机支持很快得到改善，于3月25日拔管。美罗培南持续时间总计7天，克拉霉素(2 ×500mg/d)再次添加到抗菌系统中(表1)。(C)出院后不久(4月2日)的X线片：以前的浸润几乎完全消退。当时病人不需要吸氧。在入院时，在一个似乎占主导地位的微生物的印象下，根据放射学证据确定了一个值得怀疑的临床诊断。此外，肺部感染的不当处理可能会导致临床恶化。尽管进行了微生物学检查，在早期的经验性治疗中，最初的抗菌治疗方案调整为对病原微生物效果较差方案。这一调整本是为了扩大抗菌谱，但忽略了病因。此外，在改变抗菌疗法时，治疗失败没有得到证实。肺炎支原体是社区获得性肺炎的常见原因，尤其是在儿童和青年人中。
肺炎支原体是一种很小的病原体，没有肽聚糖细胞壁。它是气管-支气管炎和非典型肺炎的常见原因，主要是因为它粘附于呼吸细胞。宿主细胞的感染是通过特殊的粘附素和一个细长的极性附着细胞器发生的。通常情况下，肺炎是由肺炎支原体是轻微的，以干咳或自限性肺炎为特征。
新冠肺炎作为呼吸道疾病的病因之一，在许多国家导致ICU入院的激增，因此，正确诊断可治疗的ARDS病因是非常重要的。因此，使用适当的测试方法对呼吸标本进行微生物检测(支气管抽吸)，如环介导等温扩增（loop-mediated isothermal amplification，LAMP) 或者 quenching probe (QProbe)，对肺炎支原体诊断是非常重要的，尤其是在大环内酯类药物对肺炎支原体耐药率不断上升的情况下。肺炎支原体引起的严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和致命结局是罕见的，可能是临床特征不明确、诊断延误、呼吸支持不当和/或初始治疗不足的所致。如果存在可治疗的原因，这一点就特别重要，就像这里提出的情况一样。然而，伴随的冷凝集素疾病经常被描述为肺炎支原体，通常是在RBCs上产生针对I抗原的多克隆IgM抗体。溶血可能是严重的，但通常是自限性的，而据报道皮质类固醇几乎没有效果。肺炎支原体引起的严重肺炎，目前尚不清楚是否应该使用皮质类固醇治疗。虽然已经在儿童中显示了类固醇的积极作用，但缺乏确定成人中肺炎支原体急性呼吸窘迫综合征患者类固醇适当剂量和持续时间的前瞻性研究。抗生素治疗肺炎支原体需要的药物，如大环内酯或氟喹诺酮类，这些药物不以细菌细胞壁为靶点，且具有良好的细胞渗透性。本例患者，根据重症肺炎指南开始大环内酯类药物治疗，但在2天后停止治疗，并在无意中改为效果较差的方案。这些决定可能是由于假设患者可能感染了SARS-CoV-2所致。在有症状的个体中检测COVID-19的金标准是通过逆转录聚合酶链反应(rtPCR)检测鼻咽拭子中可能为假阴性的病毒RNA。单独的放射学表现通常不能可靠地鉴别肺炎。此外，合并其他支气管肺部病原体感染也并不少见。一般来说，放射学的发现应该与临床和实验室数据一起使用，以缩小鉴别诊断范围。目前，临床表现和肺部显像存在误诊为SARS-CoV-2所致疾病的危险。最近才有人提出，低剂量CT可能与鼻咽拭子的rtPCR检测具有同等的敏感性和特异性。然而，多种传染病在肺显像方式上可能会产生相似的图像。在当时，本病例中的患者获得了导致ARDS的感染，而COVID-19在德国，特别是在萨尔兰联邦州的流行率很低(3月德国确诊病例2,078例)。相比之下，对COVID-19的认识非常高。如果一种特定的感染源的流行率很高，则很可能放射学图像实际上碰巧是当时经常遇到的感染源。然而，CT在COVID-19检测中的有效表现，在很大程度上取决于疾病发生的测试前概率，而这又会影响阳性和阴性预测值(PPV和NPV)。如果一种疾病的流行率确实很低，那么这种疾病的PPV也会很低。如果护理员（caregiver）高估PPV，如果没有存在或被接受的诊断疾病的黄金标准，他们可能会得出错误的结论。在本案中，由于错误的假设，治疗医生无意中给病人造成了不利的情况。不幸的是，出于善意的抗菌治疗的升级对病原微生物没有那么有效。
临床警示这里提出的案例突出表明，必须遵守既定的治疗准则，仔细审查治疗方式，不要忘记其他可能导致严重肺炎或ARDS的原因，以确保危重病人-即使在被一种主要病原体控制的时期也不受普通感染的影响。参考文献： 1.Metz Carlos et al. Acute Respiratory Distress Syndrome due to Infection[J]. Case Reports in Pulmonology, 2021, 2021 : 5546723-5546723.2.倪珊珊, 薛冠华, 李少丽, 闫超, 孙红妹. 肺炎支原体黏附细胞器的结构与功能[J]. 中国人兽共患病学报, 2019, 35(9): 831-836. 3.儿童肺炎支原体呼吸道感染实验室诊断中国专家共识 20195.霍现洛,薛小花,袁淑绘,张佃春,高庆娥,巩涛. 胸部CT在2019冠状病毒病和支原体肺炎患者早期鉴别诊断中的价值[J]. 浙江大学学报(医学版),2020,04:468-473.
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