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--概述-- 三阴病是在六经病中，太阴、少阴、厥阴经病证的总称。在外感病病程中，若邪胜正衰，邪气传经入里；或外邪不经过三阳，直接侵袭三阴经、脏，此名“直中”，则为三阴病。《医学心悟·六经见证法》：“三阴有传经者，由三阳而传人三阴，此热邪也。有直中者，初起不由阳经传人，而直中三阴，此寒邪也。”从病理概念来看，三阳病多在六腑，病位尚浅，其病性多热证、实证；三阴病多在五脏，病位较深，其病性多寒证、虚证。  
（一）四逆汤类方证 原文323条“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”脉沉主里主寒，是阳衰阴盛之象。此条虽然只见脉沉而没有手足厥冷，下利清谷等症，就“急温之”，这提示了少阴阳衰阴盛证病情急重，应当见微知著，防范未然，积极用温法救治。所以后世有“”少阴急温如救溺然，阳明急下如救焚然”的说法。治疗用四逆汤回阳救逆，破阴散寒。 317条“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之。”此条是在阳衰阴盛证的基础上，出现真寒假热的证候。阴寒内盛，格阳于外，便出现身热反不恶寒，面色红赤。这也是《伤寒论》第11条“热在皮肤，寒在骨髓也”的病机与临床表现。治疗用四逆汤倍干姜、附子用量，有破阴回阳，交通内外，就逆通脉之功效，故名曰通脉四逆汤。原文后的加减法有加葱九茎，这是取葱白通达阳气，交通上下的药理。所以314条的白通汤证应当也有这种阴盛戴阳，面热红赤的症状。 （二）真武汤证 真武汤证首次出现在82条，病因是太阳病治不得法，损伤肾阳，阳虚不能制水；少阴病篇中出现在316条“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”本条是少阴阳虚阴盛，外邪从阴化寒，使肾阳更衰，不能制水。这两条条文相互参照，病机皆属阳虚水泛。由于水邪有变动不居的性质，结合条文所述，其临床表现可归纳为“肿、悸、咳、吐、利、眩、动、小便不利”八大症状，治疗用真武汤温阳化气利水。本方的附子为炮附子，附子炮制后，其走窜之力减弱，温阳散寒之力增强。由此可见，炮附子温里散寒，多用于病久阳虚之况，如真武汤、附子汤等；生附子回阳救逆，可助绝阳于逆境中转，多用于阳气虚衰当急温之况，如干姜附子汤、四逆汤等。 （三）附子汤证 见于原文304、305条。所谓“四肢为诸阳之本，背为阳之府”，少阴阳虚，督阳不出，寒湿凝滞，致四末肌肤失温，而发身痛，方用附子汤温经散寒除湿。附子汤与真武汤用药上只有一药之差，就是把宣散水气的生姜换成了人参，使参附相配，峻补元阳，与茯苓、白术、芍药共奏扶阳温经，散寒止痛之效。本方常用于寒湿痹痛，曾在康复疼痛科见医师以此方加桑枝、威灵仙、牛膝等，配合针灸治疗类风湿性关节炎，患者服药五剂，针灸加理疗一周后，疼痛明显减轻，发作次数减少，颇有疗效。 （四）吴茱萸汤证 吴茱萸汤在阳明，少阴，厥阴病篇中皆有出现，见条文243条“食谷欲呕者”，309条“少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者”，378条“干呕，吐涎沫，头痛者”。 分析此三条:243条是由于胃家虚寒，受纳无权所致； 309条是少阴寒盛犯胃，胃失和降，气机升降逆乱，故上吐下泻，手足厥冷。烦躁欲死是邪盛伤阳，机体坐立不安的表现；就像我们在极寒或过热的环境中，常常烦躁难忍，坐卧不宁。 378条是肝寒犯胃，肝胃两寒致胃气上逆，故见干呕。吐涎沫是寒盛伤阳，阳不摄阴所致。这里的头痛应是巅顶痛，因为肝经与督脉交汇于癫顶，肝经虚寒，浊阴上逆则头痛。 这样分析可知，吴茱萸汤证的病位主要在肝胃，病性为虚寒，主要症状为呕吐、头痛、吐涎沫兼见手足厥冷，下利等症。治疗当温胃散寒、降逆止呕，用吴茱萸温苦降，生姜暖胃止呕，人参大枣和中补虚，诸药并用，共成良方。 （五）桃花汤证 见原文306条“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。”及307条“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。”脓血便，在临床上多见于湿热下利，但此条没有里急后重等湿热的表现。所谓肾司二便，常人肾气充沛，能固摄二便而不致大小便失禁，当肾气关门不固，就会出现“下利不止”，便脓血为脾阳脾气虚，不能摄血，与湿热下利的大便脓血、色鲜红而臭秽不同，桃花汤所主的便血应是色暗红，腥冷不臭。腹痛为阳虚寒凝经脉所致，小便不利，是因为下利日久，阴液耗伤所致。此证名曰下利滑脱证，方用桃花汤，方中的赤石脂是制陶用的高岭土研成细粉，内服能吸附肠道毒物，对胃肠粘膜有止血和保护作用，从而发挥涩肠固脱之功。
二、少阴热化证 少阴热化证，是由于素体阴虚阳亢，外邪从阳化热而形成的阴虚火旺证。原文见于两组方证—— （一）黄连阿胶汤证 原文303条“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之。”在人体正常的生理功能中，心火下交于肾，助肾阳以温肾水，使肾水不寒；肾水上奉于心，制约心火是心火不亢，此为心肾相交、水火既济。《黄帝内经》有云“阳入于阴则寐”，而由于病人阴虚阳盛，外邪从阳化热，阴虚阳亢，导致阴不敛阳、阳不入阴，于是就出现了“心中烦不得卧”的情况。仲景用黄连阿胶汤来滋阴清热，交通心肾，此方也是泻南补北法的代表方。 （二）猪苓汤证 原文319条“少阴病，下利六七日，小便不利，咳而呕，渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”猪苓汤证在阳明病篇223条也曾出现过，那是由于阳明经热，误下伤阴，合参二条，皆是阴虚有热，热与下焦水邪相结而成。本证有三大主症:1、心烦不得眠，这是心肾不交，阴虚阳亢所致。2、渴欲饮水，这是由于水热互结，津液不化，再加上阴虚缺津液所致。3、小便不利，也就是有“尿频，尿急，尿道涩痛”等的尿路刺激征，这是由于水热互结，膀胱气化不利所致。如此看来，猪苓汤证是一个阴虚、火热、水邪兼备，以水邪为主的证候。临床上老师常用此方治疗尿路感染，前列腺炎等辨证为水热互结的证候，颇有印象。 三、少阴咽痛证 由于少阴经脉“循喉咙，夹舌本”，故少阴病有出现以咽喉疼痛为主的证候，见于原文的310条至313条。这些方剂除桔梗甘草汤外，如今已很少用到，临床皆是根据辨证酌选射干、蝉蜕、牛蒡子、马勃等利咽的药物，但书中所描述的证型也十分具有参考价值，归纳总结后，少阴咽痛证或因少阴阴虚，虚火上扰；或外寒闭塞少阴经脉，或毒热客于少阴经，或痰热阻于少阴经。老师在治疗咽痛证是，除了辨其病因病机，也常与宣肺药同用，如用二陈汤或止嗽散加清热利咽开痹之药，这是因为咽喉为肺之门户，治咽痛不可不宣肺以开喉痹。 四、少阴表证 见于原文301、302条。 301条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”发热是太阳表证，脉沉主里阳虚。虽有少阴里阳虚，但未见手足厥冷，下利清谷等少阴脏虚寒的表现，说明此时是表证为主，根据病在表当以汗解的原则，仲景用麻黄发散在表寒邪，又以附子温少阴里阳，细辛既可温经通窍，又可散少阴寒，这就是麻黄附子细辛汤表里同治之法。 302条“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发其汗，以二三日无证，故微发其汗也。”如果少阴表证已得二三日，这时仍无里证，但因为少阴里阳虚的性质病情转变迅速，故不用麻附辛而改用麻附甘，微发汗而温经解表。可以看出，仲景在治疗里阳虚兼有表证时，生怕误治伤了阳气。其实这在原文92条“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”和91条“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。”就曾提过，由此感受到仲景用药之法度。 五、少阴病预后 前面讲过少阴寒化证，也就是少阴脏虚寒证病情急重，比较难治。原文295至300条就描述了少阴病预后不良的表现，此六条被称作“少阴六死证”。根据原文来看，其实就是说明了阳气的存亡决定了病情的程度，阳复可治，阳忘难治。这让我想起之前在病房学习时，遇到一个老人，上午九点查房时状态就不佳，摸其手足肌肤皆是冰冷无温，但他的脉象沉弦，尺脉重按仍然有力，上午十一点老人家突发室速，注射胺碘酮无效后转去ICU抢救，后面听闻抢救成功，老人家又回到病房。这就说明了阳气的存亡决定死生，留的一份阳气，就留的一分生机！ 厥阴病小结 厥阴病是《伤寒论》中最后一经病证。从原文所描述的证候来看，或寒或热，或死或活，或厥热进退，证候两极转化，错综复杂。所以历代诸多医家都认为厥阴病疑难，民国医家陆渊雷称“”厥阴病竟是千古疑案，无可研索”。
厥阴病病变部位，应当涉及厥阴肝、心包经，脏。其成因，仍然有“直中”(外寒邪气直接侵袭厥阴经脏)和他经传(太阳传，如109条；少阴传)两个因素。而少阴传厥阴，往往是危重证或死证，这是由于少阴本就心肾真阳衰微，再传厥阴，使肝和心包相火也衰竭，这就导致五脏六腑阳气皆衰竭，这就是338条所述的“脏厥”。厥阴病还有一种情况，那就是厥阴病正邪相争，寒邪盛而阳气不衰，邪气郁遏厥阴相火，相火“郁极乃发”。相火爆发，阳气来复，若阳复阴退，则病可自愈；若阳复太过，所谓“阳有余便有火”，便出现厥阴热证；若局部阳复太过，阴寒未尽退却，就出现了寒热错杂证。由此可知厥阴病有死证、寒证、热证、自愈证、寒热错杂证，真可谓是“千古疑案”。 一、厥阴病特征 厥阴病的提纲见于原文326条“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止。”消渴，为饮不解渴，是热邪消灼津液所致；气上撞心，心中疼热，是郁火循经上冲；饥不欲食，是胃有热、消谷善饥而脾寒运化失司，收纳无权所致；吐蛔，是上热下寒，蛔虫趋温避寒，上窜入胃的表现。由于厥阴病证候复杂，而此条也仅描述了寒热错杂的证候，为何是厥阴病的提纲呢？不妨回忆一下前五经的提纲证:太阳病提纲“脉浮，头项强痛而恶寒”与太阴病“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”描述的是病证的临床表现；阳明病提纲“胃家实”与少阴病“脉细微，但欲寐”描述的是病证的病机、本质；少阳病提纲“口苦咽干目眩”描述的是少阳容易气郁化火的特点。本条以寒热错杂证为提纲，提示了厥阴病具有错综复杂，两极转化的特点，与少阳提纲相呼应，故可作为提纲证。通过仲景写作的方式，其实也提示了我们在学习《伤寒论》条文时，应当透过临床表象，抓住疾病的病机本质，进而把握其病变特点。 厥阴病证治 一、乌梅丸证 原文338条述“蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。”根据本条及提纲证的病机分析。蛔厥的临床表现应有三:一是病人体内寒热错杂，上热下寒，出现“食则吐蛔”；二是时烦时止，得食而烦，须臾复止；这是由于肠寒胃热，蛔虫闻见食物的气味而窜动不安，少倾又停止扰动。原文述“蛔闻食臭出，蛔上入膈”。三是手足厥冷。 治疗用乌梅丸，方中寒热并用，刚柔并济，可滋阴泻热，温阳通降，清上温下而安蛔止痛。而文中又写到主久利，说明乌梅丸不止可以治疗蛔厥，也可治疗胃肠功能失调或慢性腹泻，只要辨证属上热下寒者，皆可用之。 二、当归四逆汤证 当归四逆汤是治疗血虚寒厥的代表方。原文351条云“手足厥逆，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”脉细欲绝，主肝血不足，脉道不充。厥阴肝血不足，寒凝经脉，阳不达末而致手脚冰凉。临床上应抓“血虚、冷、痛”三大主证。此方是桂枝汤去生姜，加当归养肝血，细辛散寒止痛，通草即现之木通，可通行血脉。全方有散寒邪，养血脉，通阳气之功效。曾见医者用此方治疗一例血栓闭塞性脉管炎，疗效甚佳。 352条云“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。”前者只是寒凝肝之经脉，这条是肝脏本内有久寒，经脏两寒，于是以当归四逆汤、吴茱萸汤合方加生姜，外散经脉之寒，内散久滞沉寒。 三、厥利呕哕病证治 在厥阴病篇，还有诸多论述“厥，利，哕，呕”的条文，根据书中所述，总结如下: 病属虚寒而致厥利者，见于四逆汤类方证，为脾肾阳虚衰，四末失温，火不暖土，寒湿下注所致。 病属热及湿热而致厥利呕吐者，见于白虎汤证，承气汤类方证，柴胡汤证，白头翁汤证，厥者为阳热内伏，阳气内郁而不能外达手足所致。呕者，由胆热犯胃所致，下利者，为肝经湿热下迫大肠，湿热下注所致。 阳郁致厥，见于四逆散证，为厥证的轻症，是由于少阴阳气郁遏，不能达于四末所致。 血虚寒厥，见于上述当归四逆汤证， 寒热错杂而致厥利呕吐者，见乌梅丸证，干姜黄芩黄连汤证。上热下寒，阴阳格拒，胃热气逆则呕，脾寒气陷则利，阳不达末则厥也。 有形之邪阻止中阳致厥，见于茯苓甘草汤证与瓜蒂散证。前者为水停胃脘，后者为痰阻胸阳，进而阻遏中阳，阳气不达末所致。 脏厥，由寒厥加重而来，为五脏六腑真阳虚衰所致，为危重症。 四、厥阴病预后 原文327、329条为厥阴病欲愈症候，343-344,348、362条为厥阴病正衰危重症候。总之，判断厥阴病的预后，就是取决于人体阳气及津液的存亡，“阳回阴续者生，阳脱阴竭者死。
--结语-- 观历代医书，为何只有《伤寒论》可以被称作“众法之宗，群方之祖”？ 《冉注伤寒论》中这样评价此书，说仲景不在气化演绎上斡旋，骤观外貌，恍似脱胎气化，细查内容，确是归结事实。此为仲景为学超迈优越处。此书为中医最古的典籍，亦即为震古烁今最有经验的典籍。个人认为，《伤寒论》的伟大之处，并不是出了多少方子，书中载方113方，里面有些方子，如蜜煎方，麻黄升麻汤现在已不常用；也不是写了多少病种，如少阴急下证，现代有注射输液等补体液的治疗手段，也少用急下法来救阴液。《伤寒论》的伟大之处，是仲景用方有法，用药有度的方式；是治病是注重顾护阳气与胃气的原则，是观其脉症，随证治之的精神。作为杏林的一份子，这是一本非读不可的书，可谓是学医不学伤寒，读尽医书也枉然！ |
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