他汀类药物在治疗冠心病方面的作用是毋庸置疑的。作为冠心病治疗的基石,他汀类药物不仅能够降血脂,还能够稳定斑块、抗炎,防止斑块破裂导致的急性心肌梗死。但是随着他汀类药物的使用,人们对他汀药物的安全性也产生了很大的怀疑。 有的患者,甚至到了谈他汀色变的程度。经常会遇到这样的患者,包括网上咨询的一些患者。当建议他们使用他汀的时候,总是会反问他汀药物副作用这么大,真的需要使用吗?今天,陈大夫就给大家科普一下他汀的4大类安全性问题。 他汀类药物的种类临床上使用的他汀类药物主要有七种: - 第一代:洛伐他汀、辛伐他汀
- 第二代:普伐他汀、氟伐他汀
- 第三代:阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀
现在临床上使用最多的是阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。 一、肝脏安全性他汀类药物对肝脏的影响主要表现在谷丙转氨酶升高上(正常值 0-40 U/L)。 1、他汀引起转氨酶升高的发生率 - 转氨酶升高1-3倍正常上限(即40-120)的发生率>20%,也就是说,服用他汀类药物,超过20%的患者都会出现转氨酶升高在40-120之间。
- 转氨酶升高超过3倍正常上限(>120),服用常规剂量的他汀(比如:阿托伐他汀10-20mg,瑞舒伐他汀5-10mg)发生率<1%;而服用大剂量的他汀(比如,阿托伐他汀 80mg,瑞舒伐他汀40mg)发生率在2%-3%。
- 转氨酶升高大于5倍正常上限(200以上),发生率是0.5%
- 转氨酶升高大于9倍正常上限(360以上),发生率在0.2%
2、单纯的转氨酶升高不等于肝脏损伤 - 将单纯的转氨酶升高等同于肝脏受损是不科学的。评价肝功能的指标有很多,包括白蛋白、凝血功能、胆红素的水平。
- 单纯的转氨酶升高,可能是他汀治疗后胆固醇降低导致的,并没有实际的意义。然而如果转氨酶升高,合并胆红素的升高,是需要引起重视的,可能是肝脏损伤的表现。
3、他汀相关的转氨酶升高预后良好 - 转氨酶升高,即使继续服用他汀,70%的患者,转氨酶也会自行的下降。
- 转氨酶升高,药物减量或者停药后,转氨酶会很快的下降。
- 使用大剂量的他汀,没有证据表明与明显的肝损伤以及肝衰竭有关。
4、与肝脏相关的不能服用他汀的情况 - 活动性肝病(比如急性的肝炎)
- 不明原因的转氨酶持续升高
- 任何原因转氨酶升高大于120
- 失代偿肝硬化
- 急性肝功能衰竭
5、小结: - 他汀对肝脏总体安全性是良好的。特别是阿托伐他汀对肝脏安全性良好,10mg的阿托伐他汀发生转氨酶升高大于120的发生率在0.11%,即使是80mg的阿托伐他汀,也只有0.6%。而且对于脂肪肝导致的轻中度的肝损伤,使用阿托伐他汀可以改善肝功能。
- 美国推荐只在服用他汀前检测转氨酶,此后根据需要再检测。这样做的好处是可以防止有些人因为转氨酶轻度升高,而不必要的停药。
- 但是在我国却不行,因为我国慢性肝炎患者众多,他汀的肝脏安全性仍然值得关注。
- 我国服用他汀建议检测肝功。他汀治疗后的4-8周复查肝功能,如果正常,可以6-12个月复查一次。如果ALT或者AST升高大于正常值3倍以上,则需要停药。换另一种他汀后,4-8周也需要监测肝功。
二、肌肉的安全性1、他汀对肌肉三种不同程度的影响 - 肌肉酸痛:病情最轻,仅仅表现为肌肉的疼痛,不伴有肌酸激酶(CK)的升高
- 肌炎:除了肌肉酸痛的症状外,还有CK的升高
- 横纹肌溶解:肌肉酸痛,CK升高大于10倍的正常值,伴有急性的肾功能损害,表现为肌酐升高以及酱油色尿。
2、他汀类药物对肌肉损伤总的发生率 与安慰剂做对比: - 肌痛的发生率,在1.5%-3%
- 肌炎的发生率,在0.005%
- 横纹肌溶解的发生率,在0.0016%。
3、阿托伐他汀对肌肉的安全性良好 - 49项关于阿托伐他汀的研究,对阿托伐他汀10mg、80mg和安慰剂的安全性进行分析。
- 10mg的阿托伐他汀肌痛的发生率1.36%,80mg的发生率1.5%;而CK大于10倍正常值的发生率,10mg的阿托伐他汀发生率为0,80mg的发生率为0.06%。
4、大剂量辛伐他汀显著的增加肌肉损伤的风险 - 2010年SEARCH研究,将12604名心肌梗死患者随机分成辛伐他汀80mg组,和20mg辛伐他汀组。
- 辛伐他汀80mg组发生肌肉损伤的人数是20mg组的20多倍。
大剂量的辛伐他汀显著增加肌肉损伤的风险,而且服用其他药物的时候,辛伐他汀需要限制剂量: 服用下列药物,不要使用辛伐他汀: - 伊曲康唑、酮康唑
- 红霉素
- 克拉霉素
- 泰利霉素
- HIV蛋白酶抑制剂
- 奈法唑酮
服用下列药物,辛伐他汀不能超过10mg: 服用下列药物,辛伐他汀不能超过20mg: 服用下列药物,辛伐他汀不能超过40mg: 哪些人是肌病易感人群: - 老年人
- 过量运动
- 体型瘦小、虚弱者
- 多系统疾病
- 特殊状态(感染、创伤、围手术期、强体力劳动)
- 过量饮酒
- 特殊人群(甲状腺功能减退,曾经CK升高过)
5、服用他汀肌肉安全性的建议: - 肌病易感人群要测定基础的CK水平,非肌病易感人群无需测定
- 服用他汀后出现肌痛、肌无力等症状,需要检测CK水平;CK>5倍正常上限(CK 8-60 U/L),不需要换药,可以考虑减量或者原剂量维持。
- CK大于300U/L,停用他汀,恢复后考虑换用其他的他汀,比如肌病相对安全的阿托伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀等。
三、肾脏的安全性1、所有他汀都可能导致蛋白尿 - 他汀药物可能会影响肾小管对蛋白的重吸收,导致蛋白尿的发生,但是这种蛋白尿可能会随着服药时间的延长而消失。
2、阿托伐他汀对肾脏安全性良好 - CARDS研究:对有蛋白尿的人使用阿托伐他汀,每年可使肾小球滤过率少降低0.38 ml/min。
- TNT研究:表明阿托伐他汀能够改善肾功能,强化治疗(40-80毫克)作用更显著。
- PLANET研究:比较阿托伐他汀和瑞舒伐他汀对肾脏功能的影响,阿托伐他汀40或者80mg,不显著降低肾功能。而瑞舒伐他汀20mg或者40mg,导致肾小球滤过率下降。
3、不同他汀在慢性肾脏病的中的安全性 - 阿托伐他汀和氟伐他汀经肾脏排泄最少,对于肾脏安全性良好。
- 辛伐他汀和洛伐他汀,如果患者肾小球滤过率<30mg/ml,剂量要减少50%。
- 普伐他汀:肾功能损害的人,应该从10mg每天开始。
- 瑞舒伐他汀:轻度和中度肾功能损害的患者,不需要调整剂量。重度肾功能损害的禁用。
四、他汀增加新发糖尿病的风险1、他汀增加糖尿病风险的9% - 他汀会导致胰岛素的分泌减少,并增加外周胰岛素的抵抗,可诱导肌肉的疲劳和降低肌肉能量而使能量消耗减少。因此,长期服用他汀有增加糖尿病的风险。
- 主要表现为空腹血糖的升高以及糖化血红蛋白水平升高,出现新发糖尿病以及原来就有糖尿病的控制不佳。所有的他汀都有增加糖尿病的风险,他汀用量越大,发生糖尿病的风险也大。
- 但是服用他汀总体发生糖尿病的风险是比较低的。而且有研究表明,可能容易覆盖在那些本身就是糖尿病高危人群。服用他汀获得的好处远远大于可能带来的糖尿病的风险。他汀对心血管疾病的好处是发生糖尿病风险的9倍。
2、建议 - 评估糖尿病和心血管疾病的风险,他汀治疗前测血糖、糖化血红蛋白,尤其是对于糖尿病高风险的人群(肥胖、空腹血糖条件受损),定期的监测血糖。
- 在服用他汀期间,注意不要肥胖、健康饮食、坚持运动,来降低糖尿病的风险。
- 一旦在治疗期间出现糖尿病,可以通过减肥和使用降糖药物治疗,辅助生活方式干预。
总结:- 他汀药物总体上是安全的,不能道听途说他汀的副作用很大而不吃药,这样损失的是自己。每个人对他汀的耐受程度可能是不一样的。别人吃了有副作用,自己吃了不一定就有。
- 他汀类药物虽然有这样那样的不足,但是对于心血管疾病的作用是毋庸置疑的。尤其对于心血管疾病的高危人群,无论是从预防方面还是从治疗方面,都很有必要服用他汀。
我是坚持医学科普的陈大夫,觉得我写的还可以的,请给我点赞和关注。你的支持,是我创作最大的动力。
|