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急性发作的严重腰方肌筋膜疼痛综合征会造成极其痛苦的紧急情况，比如患者早上起床时，尿意急迫却没有人协助，此时的感觉是让人绝望的。只好用手和膝盖爬去一趟卫生间，因为这种姿势不需要腰方肌固定腰椎。 腰方肌TrPs引起的牵涉痛有持续性，其中混杂了诸多非常重要的长期因素。 图示的4个腰方肌疼痛触发点引起的疼痛区域为特有的单侧疼痛区域。疼痛位置深，疼痛性质为酸痛，如在运动中可呈撕裂性痛。这些不同区域的组合形式已有报道。2个TrPs点位置表浅（侧面），另2个则位于肌肉深层（中间），每一对都包含头侧和尾侧的TrPs区域。表浅的（侧面）TrPs疼痛比深层的更靠侧面和前部。尾侧TrPs往往提示更远端的疼痛。   在头侧表浅TrPs可沿髂嵴放射（图4-1A），有时可放射至相邻的下腹部，也可延伸至腹股沟上外侧。浅表TrPs的尾侧面积较大（位置编号2，图4-1)，可引起股骨大转子和大腿的外侧的牵涉痛。大转子“酸痛”（压力敏感），使患者无法忍受患侧卧位，进而患侧下肢无法负重。 头侧的深部TrPs可引起骶髂关节（SI）的剧烈牵涉痛；双侧TrPs造成的疼痛可延伸至整个骶区上部。尾侧深部的TrPs可造成臀部下方的牵涉痛。这些牵涉痛区也可表现为压痛，尤其是在骶髂关节至大转子区域。这种压痛往在被误认为是局灶性的病理痛。 少数患者描述过一种闪电样的跳动(或震颤)，从深部腰方肌TrPs放射到大腿前部，从髂前上棘至髌骨上部的外侧，仅有一个手指的宽度的狭长区域。就像把手指放在一个电灯插座时的感觉，与运动无关。 咳嗽或打喷嚏时腰方肌的剧烈收缩来加强胸廓的稳定性，可引起短暂却极其严重的牵涉痛。笔者已确定腰方肌为腰痛，背痛以及腰部肌痛的来源。具体地说，已经确定了腰方肌是骶髂关节，髋部或臀部，大转子，腹部，和腹股沟的疼痛来源。另外，还包括之前报道过的大腿、睾丸及阴囊疼痛。 >>纤维排列 该腰方肌纤维有三个方向的走行（图4-2）：几乎垂直的髂肋纤维，斜行的髂腰纤维，斜行的腰肋纤维，后两者横向交叉。因此，在牵拉肌肉时无论解剖还是功能上都应视其为3块肌肉。  近乎垂直走行的肌肉纤维常常构成肌肉最显著的侧面。这些纤维向头侧移行时朝内侧倾斜，向下则朝外侧弯曲止于骨盆。这些髂肋纤维向上附着于在第12肋内半侧。向下它们附着于髂后上嵴最高点，往往也是髂腰韧带所在处（图4-2和图4-4）。该韧带将强劲的L5横突与髂嵴牢牢固定。腰方肌纤维与髂腰韧带纤维紧密交织。  另两组的斜形纤维束向上附着于邻近的4个腰椎的横突尖端。纤维从椎体后外侧表面向外延伸，略向后倾斜，在椎体中上1/3几乎与脊椎纵轴垂直。每个腰椎横突尖端远远超出椎体外缘髂腰斜行纤维向上连接3个或4个(L1~L4)横突末端，向下连接髂嵴，往往还包括髂腰韧带。腰肋斜行纤维，向上连接第12肋骨，向下连接大多数、甚至全部的腰椎横突（图4-2和图4-3）。  两组腰方肌斜行纤维可能是节段性控制侧屈以及节段性维持腰椎正常屈曲度的“拉绳”。髂肋纤维提供整条腰椎曲度控制。 髂腰斜行纤维只有背侧观能看到。它们有时被描述或图示为中间的过渡层。变异最大的是斜行腰肋纤维，通常被描述或图示位于大量的横向髂肋纤维前方。这些斜行腰肋纤维被描述或图示与其他两组纤维的交错连接。Eisler绘制了内侧至外侧的区别，这在详细的背侧观时是明显的。斜行髂腰和腰肋纤维组成肌肉的内侧缘和逐步垂直的髂肋纤维在移行中逐渐交织、重叠构成肌肉的外侧缘。斜行纤维常常在更侧面纵向（垂直）的纤维层中相互交错，这在背侧观时最显著。更多的细节和变异参考Eisler经典表述（本段描述略）。 腰方肌肌肉由腰丛的分支T12和L1〜L3或L1〜L4脊神经来支配。 在直立状况下，腰方肌的功能是通过伸长收缩来控制或“制动”一侧肌肉向对侧弯曲。根据Knnapp的观点，肌肉完全的双侧麻痹，使患者即使应用支具仍不能步行。在吸气和被动呼气时，这块肌肉也可以稳定第12肋骨。    腰方肌的TrPs可引起腰背痛，但此来源经常被忽视。长期因素导致的肌筋膜来源的急性腰痛并不复杂，针对此肌肉的肌筋膜治疗也十分有效。但是，长期因素所致腰痛通常持续数月或数年，或对特异性肌筋膜TrPs治疗暂时有效，或两者兼而有之。这些因素造成的额外的压力已经使急性的单一肌肉症状转化为一种慢性肌筋膜疼痛症候群，其中可能包括会引起非对称肌肉负荷和关节功能障碍。 >>患者主诉 患者经常诉及静息时长期持续的深层的疼痛，而在无支撑的直立位以及坐下或者站起这些增加腰椎负重或需要稳定腰椎的动作时，疼痛会加剧。由Sola和Kuitert还曾报道，躯干下部微小的动作可引起刀割样爆发性锐痛。腰方肌TrPs疼痛严重时可以使患者完全不能活动，导致抑郁等情绪症状。 腰方肌TrPs限制向前弯曲，疼痛可以功能性地制动腰椎。患者描述在转弯或倚靠对侧时感到困难，爬楼梯时疼痛难忍。从仰卧位向任一方翻转都是痛苦和艰难的。在睡醒时，患者可能会被迫用手和膝盖爬行至浴室。咳嗽或打喷嚏时极为痛苦。从卧位或坐在椅子上站起可能很困难，没有上肢的帮助不可能完成。 腰方肌TrPs引起的疼痛分布区除了背部疼痛（图4-1），疼痛也可延伸到腹股沟、睾丸、阴囊或坐骨神经分布区域在后面提到的疼痛区域还和脊柱旁肌肉或臀小肌的后部产生相应的卫星群TrPs有关。 因刺激腰方肌TrPs而导致慢性疼痛的患者常诉及丧失活力和耐力，因为不管有意还是无意尝试抑制疼痛，疼痛均持续存在。在这些情况下，可以通过增加力量和活动来判断症状是否加重。也有报道患者有臀部沉重、小腿抽筋、下肢有灼热感。 >>缓解疼痛（图4-7） 患者仰卧或侧卧以寻求解除痛苦。他们发现，与腰椎相关的髋部向前或向后倾斜的角度是至关重要的。在严重的情况下，只有使用四肢爬行，患者才能活动。 坐姿与站姿，在严重的情况下，可能会变得更容易忍受，因为它能卸载一些上半身的重量。患者用上肢推下椅背或手放在臀部向下按能获得暂时的解脱。在腰方肌区域直接按压皮肤或挤压皮肤可暂时解脱。（同样的，挤压胸锁乳突肌的皮肤可以缓解咽喉疼痛，因为吞咽期间，会刺激胸锁乳突肌的TrPs）。  在急性病例中，腰骶部的支持可能很有帮助。如果运用得当，它可以帮助固定腰椎，减少腰方肌的负荷。然而，在急性期后，连续使用造成肌肉长时间制动，可能会增加腰方肌TrPs的兴奋性。制动持续数周，最终会使肌肉弱化，增加其TrPs敏感性。 >>鉴别诊断 其他背部肌肉如胸长肌和多裂肌的TrPs，也可以引起臀部和低髂关节的疼痛。髂腰肌TrPs引起背部痛，患者形容为单侧沿脊柱上下的放射痛，而不是整个背部。腹直肌下部TrPs引起双侧腰痛，为骶髂关节水平横向走行。必须通过病史、疼痛区域、受限的运动以及体检区分这些TrPs和腰方肌TrPs疼痛。腰方肌TrPs引起的大转子区域牵涉痛，很容易被误诊为粗隆部滑囊炎。 由卫星TrPs引起的沿坐骨神经分布的牵涉痛，可能比主要腰方肌TrPs引起的疼痛更难以忍受。这种形式的坐骨神经痛或“伪椎间盘综合征”很容易被误认为S1神经根型脊椎病。这种坐骨神经区域的疼痛，当下列条件存在时，这种坐骨神经区域的疼痛，可以归因于卫星样的臀小肌TrPs：a、患者的坐骨神经痛通过再次按压腰方肌TrPs或臀小肌TrPs而产生。b、通过消除臀小肌TrPs治疗，而不处理腰方肌TrPs的方式可缓解“坐骨神经痛”但很快复发。c、消除腰方肌TrPs，可立即缓解腰背和坐骨神经疼痛。 神经根病具有神经学上的运动和感觉缺失症状，可以通过运动神经根受压的EMG，或感觉神经根受压的感觉诱发电位来诊断。 研究发现骨性关节炎（骨刺）和（或）腰椎间盘狭窄，本身并不成为腰痛的来源，因为许多中度退行性骨关节病的患者并没有痛苦。此外，许多中度骨性关节炎患者，当消除腰方肌肌筋膜TrPs时，腰痛完全缓解。Friberg采用了创新的动态影像学技术证实，腰背痛的严重性和频率，与腰椎之间的平移运动的量显著相关，但与脊柱运动没有关联。平移运动是腰痛很容易被忽视的原因。 骶髂关节功能障碍的局部疼痛与腰方肌TrPs引起的疼痛类似；骶髂关节功能障碍的形式是，髋部上抬或剪切功能障碍(髋骨向上位移)；它被认为是腰背部和腹股沟疼痛的一个重要来源。在一个私人诊所接待因为疼痛而接受检查的63名患者中，发现均有髋骨的上斜功能障碍，疼痛主诉最常见的部位是腰背部和腹股沟（50%)。 由于腰椎横突骨折的腰椎疼痛尖锐，呈刀割样，非特征性的TrPs刺痛，位置局限，与肌筋膜疼痛并不类似，没有肌紧张。骨折可由摄片证实。 很难区分胸腰段关节功能障碍继发的腰方肌TrPs和主要来自腰方肌负荷超量的TrPs。这两个情况彼此相互作用。典型的胸腰椎关节功能障碍导致旋转、侧弯、屈曲及偶尔胸腰段的伸肌不对称活动受限。单独腰方肌受累可以限制向相关侧弯曲，以及腰椎的旋转和屈曲。 还应考虑其他诊断包括脊柱肿瘤，重症肌无力，胆结石和肝脏疾病，肾结石和其他泌尿道问题，腹腔内感染，肠道寄生虫病和憩室炎，主动脉瘤和多发性硬化症。 >>激活 笨拙的动作和突发性创伤，尤其是机动车事故，都可能刺激急性腰方肌肌筋膜TrPs。 刺激腰方肌TrPs的原因，可以是异常沉重的负荷，就像搬运一台电视机，抱孩子或大狗，或快速弯腰运动时躯干扭曲转向某一侧，通常是为了捡起在地板上的东西。后一种情况的另一个版本是从很软的陷得很深的椅子、低床或汽车座椅里向前弯腰时侧身（图4-8）。  许多患者描述弯身站立并倾向一侧拉裤子时，或者双足被衣服缠住失去平衡时，疼痛发作。为了避免快要摔倒时造成的肌肉紧张，应该坐下来穿袜、连裤袜、裙子或裤子等，或通过扶着墙壁或家具来保持平衡。 腰方肌TrPs经常因车祸而产生。Baker调查了100位遭受单次车祸的乘员（司机和乘客）的34块肌肉的肌筋膜TrPs的出现率。碰撞来自驾驶员侧（81%)以及后侧（79%)时，腰方肌比任何肌肉要来的关联密切。碰撞来自从前方时，这是第二个最常见的受伤肌肉（81%)，来自乘客一侧时是第三个最常见受损肌肉（63%)。在这项研究中已经存在的TrPs，事故刺激的潜在TrPs，和由这次大创伤引发的TrPs没有任何区别。 轻微、持续或重复的活动也能刺激腰方肌TrPs，如园艺（轻微劳损）、擦洗地板、拾水泥块，或在一个倾坡上或沿海滩或林荫大道上步行或慢跑。此外，当一侧腰方肌受损，静息时肌肉也缩短，往往会加重对侧负荷，导致TrPs的产生，伴有轻度的疼痛。 值得注意的是，有半英寸下肢长度差异的步行模具也可以刺激出腰方肌的TRP综合征，这已被实验证实。踝关节骨折后使用步行模具之后立即出现腰方肌疼痛，也可能是跌落时的碰撞刺激了TrPs，同时造成骨折，而如果步行模具使用后一两周出现肌肉疼痛，可能是因为新产生的肢体长度不等引起的慢性劳损可能刺激了潜在TrPs。当另一只足穿上鞋，消除长度差异，这种疼痛得到缓解(或预防)。 Sola和Kuitert报道发病腰方肌肌筋膜炎与疲劳、免疫接种、药物注射、上呼吸道感染、扭曲的躯干运动有关 >>持续存在 易持续刺激腰方肌TrPs的机械因素是：下肢长度不等(LLLI)、小半骨盆、短上臂、极软的床铺、以手肘向前倾斜着支办公桌(经常戴眼镜焦距太短所致)、站立和俯身在低水槽或工作台平面、腹部肌肉孱弱。 LLLI和小半骨盆作为的腰方肌来源腰痛的持续因素的重要性，通常体现在患者站立和坐位的相对忍受程度及站立的姿势。当患者一只足站着，另一只足负重(短边)，或双足打开站立，短小骨盆倾向一侧(短边)，或者站立和行走时有疼痛，可能是LLLI。只有坐着时疼痛加剧，短臂或短小骨盆都可能是主要病因。如症状同时存在，患者很可能既有短小骨盆，又同一侧下肢较短，也就是说，身体的一侧短小。突然增加的负重导致刺激腰方肌TrPs后，肢体长度较对侧缩短3mm(1/8in)时，腰方肌TrPs会持续存在，6mm(1/4in)也是如此。 Gould指出，后面口袋放一皮夹，使得坐位时一侧骨盆抬高时，可以持续产生“后兜坐骨神经痛”，此时取出钱包即缓解疼痛。使腰方肌TrPs持续存在的全身因素包括维生素和其他营养缺乏，代谢紊乱，尤其是甲状腺功能不足，慢性感染和侵袭，情绪紧张。任何导致寒战的因素，可使肌筋膜TrPs持续，必须予以处理。尤其是在夜间，必须保持体温，防止睡眠障碍。 >>小骨盆检查 （图4-11和图4-12）当LLLI患者骨骼不对称，很可能在短下肢一侧也伴有小半骨盆、小脸、小上肢。小半骨盆可在坐位和仰卧位引起不适症状。Inglemark和Lindstrom发现在肢体长度和半骨盆大小之间有很强的相关性。因此，LLLI是一个有用的初步指南。在第一册中提到了许多小半骨盆患者管理和坐位诊断的关键点。这些内容包括对坐位时骨盆侧倾，坐位检査，以及坐骨提升时大小的正确判断。 坐位 如患者坐位时有疼痛症状，就怀疑有小半骨盆。坐位时承重的坐骨结节之间只有10~12cm，两边骨盆大小的任何差异都会更为放大至躯干，这是由于脊柱长度比坐骨结节之间的距离大得多的原因。 小半骨盆对脊柱的影响比两腿相同长度差异对脊柱侧弯的影响更大。由于坐骨结节之间的距离大约是股骨头距离的一半，坐位时骨盆不对称的影响就比站位时相同幅度的LLLI带来的影响更大但是对患者来说，像需要一只升高鞋垫一样需要升高坐骨，那是不寻常的。 一张小半骨盆患者坐位检查的临床图片如图4-11所示。该图显示患者骨盆显示倾向小的一侧，呈现代偿性S型脊柱侧弯，以及肩关节轴的相应倾斜。图4-11显示通过在小骨盆侧的坐骨结节下方适当抬高可以恢复骨骼肌的对称性。坐骨的抬高需要调整为柔软的座椅形状。  对腰方肌需要做3个区域的检查，第一个区域较深，是髂嵴与椎旁肌肉交汇所形成的一个角（图4-24A和图4-25)，如图4-23和图4-25所示，这是腰方肌最厚的一部分，靠近L4横突水平。这个位置朝向头端时，可见垂直的髂肋肌纤维和斜向的髂腰肌纤维与髂腰韧带交织在一起，如图4-24。要在髂嵴表面和椎旁肌肉前方施加压力，以检查这块肌肉的紧张度。压力要朝向横突顶端，一开始要用较小的力，因为较大的力会造成疼痛。斜向施加力于下部腰方肌的髂腰肌纤维。这些纤维很深，以至于我们感觉不到紧绷感或引出疼挛反应。 |
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