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心悸一病，始见于《黄帝内经》。历代对于心悸的病因病机，多责之于心阴不足，心神失养。天王补心丹、生脉散、炙甘草汤均为针对心阴不足所设。 全国名中医丁书文是系山东中医药大学附属医院主任医师。丁书文师古而不泥古，临证发现心悸一病与中焦关系密切。现将其对心悸与中焦病理生理关系的认识阐述如下。 历代医家论心悸 《黄帝内经》中这样描述心悸的病因：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”说明对心悸的病因病机的认识还处在“内外合邪”的阶段，认为内因与外因同样能引发心悸。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中云：“水在肾，心下悸”“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸……”唐代以后，医家逐渐认识到心悸属本虚标实，本虚为主的疾病，开始对心悸与五脏的关系进行探讨。隋代巢元方认为，心悸的病因主要是虚劳损伤血脉，心气不足。他在《诸病源候论》中提出：“虚劳损伤血脉，致令心气不足，因为邪气所乘，则使惊而悸动不定。”宋代以后，心悸的病因病机理论逐渐丰富发展，众多医家从多个方面探讨了心悸的发生、发展、病势、转归等理论。金代著名医家成无己在《伤寒明理论》中提出，心悸的根本病机在于气虚和停饮。在《严氏济生方》中，严用和提出惊悸与怔忡病机不同，惊悸多由心虚胆怯所致，怔忡则是由心血不足而成，倡导分而治之。李杲倡导的是著名的“膈上血中伏火”学说，认为心神烦乱、怔忡的表现，是因胸中气乱有热，膈上“伏火”蒸蒸然不安。刘完素提出怔忡系因热而致，在《素问玄机原病式·六气为病》中说：“故心胸躁动，谓之怔忡，俗云心忪，皆为热也。”朱震享认为，心悸的发生应该从“虚”与“痰”两个病机出发，认为“虚”有“气虚”和“血虚”之分，“痰”有“停饮”与“痰火”之别。到了明清时期，随着社会进步，加之西医学逐渐进入中国，医学理论开始逐渐完善。明代张介宾将怔忡病机归于阴虚劳损。清代陈士铎将惊悸的病机归为“心肝血虚”。唐宗海在《血证论》列“惊悸”“怔忡”专篇，认为心悸的病因病机主要是虚、痰、瘀、火，与心、胆、胃三脏腑有关。通过历代医家的不断丰富、完善，到清代，心悸、怔忡的辨证治疗理论已经相对较完整。 心与中焦关系密切 心的生理功能主要体现在两个方面：心主血脉和心藏神。全身气血都在脉中运行，依赖于心脏的推动作用，输送到全身。脉，即血脉，是气血流行的通道，又被称为“血府”。心脏是血液循环的动力器官，它推动血液在脉管内按照一定的方向流动，从而运行周身，维持各脏腑组织器官的正常生理活动。中医学把心脏的正常搏动、推动血液循环的这一动力和物质，称之为心气。另外，心与血脉相连，心脏所主之血液，除推动血液循环、营养各脏腑组织器官之外，又为神志活动提供物质能量，同时贯注到心脏本身的脉管，维持心脏的功能活动。 心位于上焦，上焦如雾，将人体之清气、精微向上向外发散，布于全身。心主血脉，将人体充足之气血布散于内外。中焦的主要生理功能是腐熟生清，供给人体各部分的生理功能正常运行。 心的功能之所以能正常发挥，不外来源于两者：其一，来源于胸中之宗气，宗气能够灌注心脉，助行气血。其二，来源于中焦充养，而宗气的生成和运行也有赖于中焦脾胃功能。正如《素问·平人气象论》曰：“胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”中焦“升清”功能与宗气的循行和功能关系紧密。 脾的主要生理功能有主运化升清和主统血两方面。脾主运化，包括运化水谷和运化水液两个方面。运化水谷是指脾能够把饮食物（水谷）化为精微，并将精微物质转输到全身。运化水液是指脾对水液有吸收、转输、布散的作用，即将饮食物中的水液上输于肺，通过肺下达于肾和膀胱，然后排出体外。主升清是指脾气的功能是以向上升散为其特点，主要包括两方面内容：一是脾主升清，是指水谷精微借脾气的上升而输于心、肺、头目，通过心肺的作用化生气血，以营养全身。二是脾主升提，即维持机体内脏的正常位置，防止内脏下垂的功能。脾主统血是指脾有统摄血液在经脉中运行，防止溢于脉外的功能。 心在上，脾在下，心之体为阴，心之用为阳，脾的功能中升清为阳，降浊为阴，心之体主血脉，但心之用则依靠中焦脾胃的生理功能助力，两者相得益彰，为宗气的生成输布提供条件。宗气推动心之功能，水谷精微滋养心之本体，心之“体”“用”都依赖于中焦运化功能以及升降功能的正常。 心悸病机根本在中焦失常 心悸的主要病机在于心神失养。病理性质主要有虚、实两方面。不论虚实，皆与中焦关系密切。 病虚者多为气血阴阳亏损，心失所养。《丹溪心法·惊悸怔忡》所言“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也。”中焦气血充盛，水谷精微化生有源，则气血阴阳不亏，脉道充盛，心有所养。 实者多由痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所致。脾为生痰之源，中焦升降失常，运化水液无力，水饮停聚，上凌心肺。饮停中焦，炼液成痰，日久化热，痰火扰心，发为心悸。或水饮、痰邪阻于脉络，脉络不通，血留成瘀，亦可发为心悸。《景岳全书》论：“又曰痰者，脾胃之津液，或为饮食所伤，或为七情六淫所扰，故气壅痰聚……”盖脾为统血行气之经，气血俱盛，何痰之有？皆由过思与饮食所伤，损其经络，脾血既虚，胃气独盛，是以湿因气化，故多痰也……迷于心，则怔忡恍惚。 治心悸五法 补气养血，健脾益胃 胃为水谷之海，主腐熟，脾为气血生化之源，主运化，气血亏虚，脾胃气虚，气血不足者当以健脾益胃为主要治则。证见乏力心悸，气短懒言，面色无华，动则气短，舌淡，苔白，舌体瘦薄，脉沉细弱。此证为中焦化源不足，气血不充，不能濡养心神，心神失养而发为心悸。临证时常用方剂为四君子汤、八珍汤、参苓白术散、归脾汤等。补益中焦，益气养血，不外人参、黄芪、党参、茯苓、白术之类，性多甘温或甘平。气血虚弱之人不可峻补，宜少用人参，可用党参、茯苓、白术等，缓图补之，以防上火。 诸方中参苓白术散是补气养血第一方。该方使用时常以黄芪代人参，补气不助阳，白扁豆、山药、薏苡仁、莲子药食同源，白术、茯苓、甘草、桔梗、砂仁性平味甘，功能补脾胃，益肺气。特别适合用来治疗中焦脾胃气虚，多言则感气力不足，甚则不能言语者。以中年女性多见，心悸为阵发性，发作时恶闻声响，不能言语，少则几十分钟，多则数小时方可缓解。 调理阴阳，升降有度 心悸阴阳失衡者证见心悸频发，时冷时热，四肢不温，乏力明显，舌淡，苔厚腻或黄厚腻，脉沉细数。此证属中焦推动无力，阴阳该升者不升，该降者未降，阴阳失和。常用四逆散、升降散合二仙汤、升降散、归脾汤等。 此证型的主要病机在于郁热在内，不能透达，宜“火郁发之”，主方宜升降散。升降散是受到蒲辅舟和赵绍琴两位大家赞誉的名方。僵蚕为君药，能升清散火，使郁热透表，姜黄行气活血，兼能开郁结，大黄通里泻热，既能火郁发之，又能清泄里热。 清热化湿，健脾消痰 痰湿壅盛者中焦主运化水液，中焦失职则水行无序，留而成饮，饮停于中，日久成痰。此证表现为心悸不甚，患者形体偏胖，多食肥甘厚腻，乏力懒动，舌苔黄厚腻，脉滑。常以三仁汤、平胃散、二陈汤、二妙散、黄连温胆汤等随证加减。 常用《何氏济生论》中的健脾化痰汤。方中人参、黄芪补气健脾，茯苓、白术、陈皮、半夏、浙贝健脾消痰，柴胡升提宗气，当归、黄芩、白芍补血和血，鳖甲、知母滋阴。全方健脾气，化痰湿，对痰湿壅盛证有效。 化气行水，通调中焦 此证为中焦升降失调，气不行水。凡属水饮为患者，多与中焦水道相关。脾胃主司升降，升清而降浊。水液不循常道，泛溢肌肤，上凌心肺，发为心悸。证见心悸频作，四肢浮肿，胸闷气短，乏力明显，不思饮食，精神萎靡，舌淡，苔白滑，脉细濡。常以五苓散、茵陈四苓汤、真武汤之属化气行水，通调中焦，恢复升清降浊之能，使水饮得化，心悸自除。 丁书文常以真武汤合二仙汤治疗心衰。心衰一病往往病程长，病势重，真武汤中的附子虽温一身诸阳，但孤力难支，二仙汤中仙茅、仙灵脾以温肾阳为主，鼓动先天之气，温化全身之水饮。 滋阴清热，益胃健脾 气阴两虚一证属心悸中最常见者。气虚，指宗气虚，宗气能灌注心脉营气血，心之主血脉、主气血的功能全赖宗气功能正常。宗气居留之所，恰为膻中部位，也正是心系疾病外在表现最为集中的区域。此证患者多表现为胃部隐隐不适，口有异味，时有嘈杂感，多食则心悸立作，每餐后心率较空腹加快明显，大便偏干，夜眠不宁。 常用炙甘草汤。炙甘草汤针对心阴虚所设，此方应用时生地和炙甘草的量都不宜过大，生地过多则易致腹痛腹泻，炙甘草量大则味厚入中焦。此方中人参为必用之品，炙甘草汤方中如无人参，则效力减半。（焦华琛 山东中医药大学附属医院 孟琛 杨长睿 郭程程 山东中医药大学） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
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