何庆勇医案：苓桂术甘汤合大柴胡汤治愈腔隙性脑梗塞头晕案

苓桂术甘汤合大柴胡汤治愈腔隙性脑梗塞头晕案

病例实录

王某，男，81岁。初诊日期：2012年10月16日。

主诉：阵发性头晕2年余，加重6天。

现病史：患者2年前出现头晕，无恶心呕吐，无视物旋转，于首都医科大学宣武医院就诊，诊断为腔隙性脑梗塞，长期服用阿司匹林肠溶片、银杏叶片等药物治疗，仍头晕反复发作。6天前患者出现头晕症状加重，并伴全身乏力。

刻下症：头晕，闭目或改变体位后加重，无视物旋转，无胸闷，偶有心悸，无后背疼痛，夜间可平卧，无夜间憋醒，全身乏力，喜冷饮，晨起口苦，纳眠可，大便干，3至4日一次，小便正常，眠可。

查体：舌胖大，舌质淡，苔白厚腻，脉滑弦。

既往史：支气管哮喘病史40年，于隆福医院治疗（具体用药不详），好转后出院，出院后长期服用海珠喘息定治疗，病情控制良好，近20年未发作。冠心病病史6年，间断服用心元胶囊等药物治疗。

查体：神志清楚，体形肥胖，面微红，左下肺呼吸音低，右下肺散在湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

辅助检查：头颅CT：1.两侧侧脑室前角旁多发腔隙性脑梗塞 2.脑白质变性 3.脑萎缩 4.左侧椎动脉硬化。

西医诊断：1.腔隙性脑梗塞 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 慢性心力衰竭 心功能3级 4.支气管哮喘 5.血脂异常。

方证辨证

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》又云“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。”本案患者主诉就是头晕，闭目或改变体位后加重（起则头眩），加之本案患者症见舌胖大，舌质淡，苔白厚腻，脉滑弦。四诊合参，故本案患者方证辨证为苓桂术甘汤证。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》说：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”大柴胡汤主治少阳、阳明合并病。笔者临床体会到大柴胡汤的方证是：面色偏红，往来寒热，胸胁苦满，口苦，心烦喜呕，胸腹胀硬，按之心下满痛，大便干结，苔黄，脉弦而有力。大柴胡汤最主要的方证是口苦，大便干或按之心下满痛者。本案患者体形肥胖，面微红，喜冷饮，晨起口苦，大便干，3至4日一次，脉滑弦。特别是症见晨起口苦，大便干。故方证辨证为大柴胡汤证。

诊断与治疗

诊断：眩晕 苓桂术甘汤证 大柴胡汤证。

治疗：方用苓桂术甘汤合大柴胡汤。

茯苓30g，生白术30g，桂枝15g，生甘草15g，

泽泻30g，穿山龙15g，柴胡15g，酒军6g，

枳实10g，黄芩15g，赤芍15g，白芍15g，

大枣6g，生姜6g，清半夏15g。

水煎服，日1剂，分2次早晚服用，8剂。

二诊：患者头晕明显减轻，心悸已愈，无视物旋转，无胸闷，夜间可平卧，无憋醒，大便干，1日1次，小便正常，眠可。查体：血压：134/70mmHg，舌胖大，舌质淡，苔白腻，脉沉。

治疗：原方加柏子仁15g，天麻12g，仙灵脾15g。水煎服，日1剂，分2次早晚服用。

服药7剂后，患者诸症消失。随访3个月，患者头晕症状未见复发。

按语

苓桂术甘汤出自《伤寒论》、《金匮要略》，苓桂术甘汤是苓桂剂之首，是仲景针对脾阳受损，气不化水，聚湿成饮之痰饮证而设，主治心下逆满，心悸，头晕，气上冲胸，咳喘诸症。苓桂术甘汤，药性温和，药味少而简，集治气、痰、饮、水于一方。本方以茯苓为君健脾渗湿，祛痰化饮；以桂枝为臣，温阳化气利水，且兼平冲降逆。佐以白术健脾燥湿，助脾运化，水湿自除；使以甘草益气和中。共起饮去脾和、湿不复聚之功。本案患者中医诊断当属眩晕，金·张子和云：“夫头风眩晕……在上谓之停饮。”朱丹溪谓：“无痰不作眩。”《金匮要略》说“病痰饮者，当以温药和之”。本案患者症见头晕，闭目或改变体位后加重，心悸，全身乏力，舌胖大，舌质淡，苔白厚腻，脉滑弦。符合苓桂术甘汤的方证，治疗当温阳化饮，采用苓桂术甘汤。

这里想多提一句的是：经方的方证需细辨，苓桂术甘汤和泽泻汤均是治疗水气病所致头晕，二者的区别是，前者头晕与体位有关，后者头晕与体位无关。

方证总结

✦苓桂术甘汤的方证：动则头晕（头晕与体位变换有关），动则心悸，气上冲胸，胸满，心悸，短气，面色黧黑或有水斑，苔水滑（欲滴）。

✦大柴胡汤的方证：面色偏红，往来寒热，胸胁苦满，口苦，心烦喜呕，胸腹胀硬，按之心下满痛，大便干结，苔黄，脉弦而有力。