扁平足：【微创经皮】跟骨内移截骨术的手术技巧与优势

跟骨内移截骨术(MDCO)是一种常用的矫正平足后足外翻畸形矫形的手术操作，用于重建足部三角稳定结构。最近，越来越多的人对微创手术(MIS)技术产生了兴趣，以期减少跟骨截骨术后肿胀、疼痛、伤口愈合不良和感染的风险。尸体标本研究支持使用微创技术，可能降低神经损伤的风险。然而，到目前为止，很少有关于MIS MDCO术后安全性和结果的临床报道。

虽然微创技术在减少切口和软组织剥离方面是相似的，但它们在进行跟骨截骨术的方法上可能有所不同。例如，已经描述了使用弯骨膜剥离器、锉刀、微型往复锯进行截骨术的技术。

本研究的目的是描述由一名外科医生进行微创MDCO手术矫正平足畸形的短期结果和并发症。该研究团队假设与先前的开放和微创技术研究相比，有一个可接受的并发症发生率。

微创经皮手术技巧

每位患者均仰卧位，髋下垫软垫。麻醉诱导后，大腿驱血止血带止血。在研究期间使用了两种不同的截骨技术。如前所述，对于这两种截骨技术，首先在透视引导下确定所需的截骨位置，以避免损伤软组织，以尽量减少神经损伤的风险。截骨术计划在跟骨结节中心，距连接足底筋膜止点和跟骨结节后顶点连线前方1厘米处(图1)。在皮肤上做一个5毫米的切口，以截骨部位为中心。皮下组织被直接切开至跟骨外侧缘。使用弯骨膜剥离器沿斜行截骨线分离骨膜组织。

图1：跟骨微创截骨技术。A：经皮微创截骨安全区，跖筋膜附着点至后结节上顶点划线，向远端延伸1cm的区域，透视下规划切口。B：5mm皮肤切口，钝性分离跟骨外侧壁软组织。C：弯骨膜剥离器沿斜行截骨线分离骨膜组织。

如前所述，微创锉刀截骨术采用Shannon锉刀。将锉刀插入计划截骨的中点，穿透内侧壁。轴位和矢状位对齐通过透视成像来证实。在研究期间的第一年(大约2013年9月至2014年8月)，通过徒手技术进行截骨术。2014年8月后，使用导骨器。导骨器被放置和固定在锉刀在所需的倾斜方向。斜向截骨术采用横扫动作，小心避免过度穿透内侧壁。用生理盐水冲洗连续冷却锉刀。然后取出导骨器，必要时使用徒手技术沿外侧皮质完成截骨。狭窄的椎板扩展器用于分散截骨以促进移位。然后用生理盐水冲洗该部位，并根据该研究团队的标准方案将跟骨结节向内侧移动7至10毫米。然后用克氏针穿过跟骨后部并垂直于截骨处暂时保持矫正。然后沿跟骨后外侧切开5毫米。将EdgeLock II型钢板(Wright Medical)沿外侧跟骨壁置入骨切口边缘。然后放置两颗螺钉，一颗非锁定螺钉斜插在支撑骨上，另一颗锁定螺钉斜插在后结节上。图2显示了采用锉刀技术进行MIS MDCO的患者的X线片。

图2：锉刀微创截骨技术，按图1步骤行切口，软组织剥离。A-C透视下按计划截骨位置和方向钻入一枚克氏针。D-F微型摆锯沿克氏针引导下截骨。G-H移出摆锯，在锯槽内用微型往复锯截断跟骨，内移跟骨结节，克氏针临时固定。

2018年2月，首席外科医生改用微创锯切技术。采用相同的技术切开并向下解剖到跟骨外壁。通过在跟骨上从外侧到内侧放置克氏针来模拟截骨的预期轨迹(图3)。在X线片确认合适的定位后，将Stryker针插入跟骨约1cm深，与克氏针对齐。锯片从手柄上松开，锯子留在骨头里。通过透视成像确认锯片的轴位和矢状位轨迹。将微型往复锯重新连接到手柄上并插入到其完全深度以创建截骨路径。然后从跟骨上取下微型往复锯立即插入沿着相同轨迹切割的锯中。使用微型往复锯在足底和背侧完成截骨，保持原始锯切的斜轨迹。截骨完成后，跟骨结节向内侧移位7 ~ 10mm。然后用克氏针穿过跟骨后部并垂直于截骨处暂时固定矫正。然后在导丝上穿过跟骨后部和截骨部位放置一枚部分螺纹螺钉。

图3：锉刀微创截骨病例。A、B：平足术前正侧位片。C、D：跟骨截骨内移术中透视轴位及侧位，截骨由外侧近端插入髓腔接骨板固定，同期行Evans截骨外侧柱延长，舟楔关节融合和Kidner手术。E、F：1.5年后该足正侧位片显示截骨愈合，畸形矫正。

由于高级外科医生在术后随访中注意到一些骨不连现象，截骨技术从使用锉刀改为使用微型往复锯。同时，外科医生将截骨固定技术从使用钢板改为使用单个空心螺钉。这一决定是基于较低的植入成本，以及观察到其他外科医生使用类似的固定结构获得了满意的愈合结果。

MIS MDCO截骨固定后，用无菌生理盐水冲洗伤口，分层闭合。然后进行其他的重建手术。术后，所有患者均放置在填充良好的石膏夹板中10至14天。患者在术后2周过渡到支具。术后5 ~ 6周允许负重，术后10 ~ 12周允许过渡到正常鞋。分别于术后6周、3个月、6个月和12个月拍摄X线片。

研究设计

本研究获得机构审查委员会的知情同意和伦理批准。回顾性研究于2013年9月1日至2018年8月31日期间，由同一名足踝骨科医生连续行微创MDCO治疗平足后足外翻畸形的所有患者。排除标准为随访时间小于3个月、改良MDCO和开放MDCO技术。患者没有根据年龄排除，青少年和成年人都包括在内。

记录人口统计学信息，包括年龄、性别、体重指数、种族、吸烟、美国麻醉师协会(ASA)分级和主要医疗并发症。临床资料包括诊断(先天性畸形vs后胫肌腱功能障碍)，使用的截骨技术，用于固定截骨的内固定，同期手术，穿支具负重的时间，穿支撑鞋负重的时间，需要额外的外科手术，并发症和随访时间。

总共有160名患者被纳入研究，其中有189例足接受微创MDCO手术，平均随访时间为12个月(范围3个月至5.5年)。大多数患者为女性(65%)，平均年龄为42岁。总共98例(52%)手术治疗胫骨后肌腱缺损，91例(48%)手术治疗平足后足外翻畸形。所有患者在进行MDCO手术时都接受同期其他的手术，最常见的是Evans截骨术(77%)。总共有159例MIS MDCO手术采用锉刀技术(84%)，30例采用锯切技术(16%)。

创面裂开定义为浅表皮肤层轻度分离，术后切口愈合延迟。手术部位浅表感染定义为术后90天内发生沿MDCO切口的浅表皮肤感染，伴有红斑、肿胀或渗液。这些感染仅用口服抗生素治疗。深部手术部位感染定义为术后90天内发生的深部组织和骨质感染，需要手术治疗。晚期感染定义为术后90天后发生的手术部位感染。短暂性神经症状被定义为术后神经系统症状(麻木、刺痛和/或异常痛)，在确定的神经分布中，在最终随访前完全消失。永久性神经症状被定义为术后神经系统症状(麻木、刺痛和/或异常痛)，在最终随访时仍存在于已知的神经分布中。延迟愈合被定义为术后3个月或更长时间通过X线片显示MDCO愈合不完全但缓慢进展。对这些延迟愈合的患者进行持续观察，直至完全愈合。骨不连定义为术后3个月或更长时间的X线片和计算机断层扫描证实截骨部位愈合不完全和不愈合。这些骨不连患者接受改良MDCO和植骨治疗。

研究结果

189例肢体中，5例轻度创面裂开给予观察和局部创面护理。4例手术部位浅表感染给予口服抗生素治疗，疗程7 ~ 10 d。无深部感染，无晚期感染。伤口裂开和手术部位感染与任何人口统计学变量或治疗变量均无显著相关。

在189例MDCO手术中，有16例神经相关症状，12例为短暂性神经症状，4例为永久性神经症状。15例累及腓肠神经，1例暂时性累及跟腱神经。12例患者仅浅感觉下降，2例患者浅感觉下降并伴有轻度、短暂的烧灼感。其中1例患者有短暂的刺痛感。1例患者出现超敏反应和严重的灼痛，最初开始于腓总神经分支，但最终影响腓总神经。该患者接受了多种非手术治疗，包括药物治疗、交感神经阻滞和超声引导下的神经解剖。尽管进行了这些治疗，患者的症状在最后随访时仍持续存在。16例出现神经症状的患者中有15例(94%)同时进行Evans截骨术，173例无神经症状的患者中有131例(76%)同时行Evans截骨术(P = 0.1256)。16例有神经症状患者中有11例(69%)行腓肠肌后退术，173例无神经症状患者中有113例(65%)行腓肠肌后退术(P > 0.9999)。接受4次或以上合并手术(不包括前足手术)的患者比接受3次或更少合并手术的患者更容易出现术后神经症状(19% vs 5%，P = 0.0134)。神经并发症与任何人口统计学变量均无显著相关性。

在整个队列中，由于初始MDCO手术，进行了5次二次手术。有症状的跟骨内固定4例(2%)被移除，1例从MDCO切口处切除肉芽肿。4例患者在侧钢板固定后取出内固定物，0例患者在螺钉固定后取出内固定物。

176例(93%)肢体实现了MDCO部位的良好愈合。有4例延迟愈合，9例不愈合。这些病例共占截骨愈合不良并发症的7%。随着时间的推移，并发症的回顾显示了延迟愈合和不愈合的病例群(图4)。在2013年9月至2016年12月的28个月期间，截骨愈合不良并发症发生率为1%(1/116)。2017年1月至12月12个月期间，截骨愈合不良并发症发生率为28%(12/43)。术后18个月截骨愈合不良并发症发生率降至0% (0/30)(P < 0.0001)。总截骨愈合不良并发症发生率，不包括病例聚集期，为0.7%。

图4：微创经皮跟骨内移截骨术不同治疗期的切口愈合效果。

讨论

本研究发现与以往的研究相比，并发症发生率总体上可接受。本研究的伤口开裂和手术部位浅表感染率与已发表的文献相似。在MIS MDCO手术的研究中，伤口并发症发生率为0%至3%，浅表手术部位感染率为0%至3%。在一项回顾性比较研究中，与开放式手术相比，MIS跟骨截骨手术的伤口并发症发生率明显较低(0%对15.5%)。此外，与开放式手术相比，MIS跟骨截骨手术的浅表手术部位感染发生率显著降低(3%对20%)。

与文献相比，本研究中总的神经并发症(8%)略高。先前对MIS MDCO手术的研究报告了神经相关症状的总体发生率在0%至6%之间。Tennant等12报道了4%的永久性神经症状，而在本研究中只有2%的神经并发症持续存在。最近的三项研究比较了微创和开放式MDCO手术的神经并发症发生率，结果显示MIS手术的神经并发症发生率明显较低(范围为0%-6% vs 6%-21%)。

这是首次证明神经并发症与MDCO时同期伴随手术次数之间存在显著关联的研究。更多的同期手术可能意味着更广泛的手术和更大的畸形矫正。有趣的是，没有单一的同期手术如腓肠肌后退术或者Evans截骨术与神经症状相关，这表明通过其他切口直接损伤神经可能不是平足后足外翻畸形矫形过程中腓肠神经刺激受损的唯一机制。这些结果可能有助于建议患者在更广泛的外科手术中增加神经相关并发症的风险。

在本研究中，很少有患者因疼痛而进行内固定取出(2%)。与MIS MDCO的其他研究(3%-13%)相比，这代表了较低的内固定移除率。在本研究中，内固定类型与内固定拔除率无关。然而，鉴于内固定取出率低，本研究不足以评估内固定类型与内固定取出之间的关系。其他研究人员发现，开放式跟骨截骨术后，轴向螺钉的内固定取出率明显高于钢板。

在研究期间，截骨愈合不良并发症有显著变化，这促使进一步检查和鉴别骨不连的患者。先前关于MIS和OPEN MDCO手术的报道表明，截骨愈合不良并发症的发生率较低(0%-3%)。在目前的研究中，在使用MIS锉刀技术的前3.5年，截骨愈合不良并发症的发生率相似(1%)。手术技术和手术室环境均未改变，所有病例均使用驱血止血带，所有MIS锉刀截骨均使用生理盐水冲洗。从徒手技术到导骨器的转变是在1.5年前完成的，与病例群没有时间上的关系。在确定病例群后，资深外科医生进行了全面的研究，以确定这种高不愈合率的原因，包括回顾手术室工作人员对锉刀钻头的处理和检查锉刀驱动器情况。然而，没有找到任何解释。为了避免持续的并发症，资深外科医生将他的手术技术从MIS锉刀截骨技术过渡到新的MIS锯切技术。在转换到MIS锯切技术后，在接下来的1.5年里，截骨愈合不良并发症率为0%。资深外科医生推测，锉刀技术容易受到一些变化的影响，可能涉及驱动器的校准，导致高风险患者出现热坏死现象和骨不连。

在这项研究中，所有的截骨愈合不良并发症都发生在采用微创锉刀技术和外侧钢板固定的患者身上。然而，该研究未能发现基于截骨技术或固定技术的愈合有显著差异。经过详细的数据分析，该研究团队发现“病例群”是一种有限的现象，在病例群之外，截骨技术和两种固定技术实际上都有很好的截骨愈合效果。基于这项研究，对于截骨技术或所使用的内固定的优越性没有明确的推断。根据经验，主刀医生现在更喜欢微创锯切技术，因为该技术的可重复性，截骨切口的均匀性，以及易于向学员教授该技术。

一项研究比较了采用螺钉或外侧钢板固定的开放式MDCO手术的愈合率，发现螺钉(100%)比钢板(94%)的愈合率更高，另一项研究调查了不同开放式MDCO内固定的相关费用。他们发现，虽然外侧钢板固定比螺钉固定更昂贵，但螺钉被移除的概率更高，从而产生了二次手术费用。在本研究中，没有螺钉被移除，这表明接受螺钉固定的患者的总体成本负担较低。需要进一步的研究来证实最佳的微创MDCO技术和内固定。

有趣的是，同期伴随手术内容，并没有影响截骨愈合不良并发症的发生率。此外，同期伴随手术的次数对延迟愈合的发生率也没有影响。

本研究确定了几个与截骨愈合不良并发症显著相关的人口统计学因素，包括较高的ASA分级、女性、近期吸烟史和较高的体重指数。据该研究团队所知，之前没有研究评估与跟骨截骨不愈合相关的患者相关因素。然而，许多研究表明，在骨折不愈合的情况下，有与该研究类似的生物学危险因素。这些结果可能有助于外科医生识别和咨询有MDCO截骨愈合不良并发症风险的患者。此外，可以尝试术前通过戒烟、减肥和优化限制活动的慢性疾病来优化患者可改变的风险因素。

结论

迄今为止，这是最大系列的MIS MDCO手术治疗平足后足外翻畸形。这个系列表明，MIS MDCO可以是安全的手术，并发症的风险是可以接受的。然而，对截骨愈合不良并发症病例群的识别表明，在某些情况下，微创技术可能与更高的并发症发生率有关。外科医生应密切关注并发症发生率的任何偏差，并根据需要调整手术技术。这是第一个确定MIS MDCO手术后并发症危险因素的研究。ASA分级较高、近期吸烟史和体重指数较高的患者在微创MDCO手术后出现截骨愈合不良并发症的风险较高。手术范围越广、手术内容越多，患者发生神经并发症的可能性也越大。这些发现可能对外科医生在术前咨询患者手术风险和优化并发症时有帮助。

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