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文章来源：甘草学园 原文链接：https://www./aq 作者：行夜 不寐，即失眠，多因饮食不节、情志内伤、形体劳倦等因素导致气血失和，阴阳失调，阳不入阴，临床以经常不能获得正常睡眠为特征，轻者入睡困难，或入睡后易醒，重者彻夜不寐。国医大师刘祖贻行医六十载，擅长治疗内、妇、儿科疑难病，尤善治疗脑病，创建脑病“六辨七治”辨治体系，提出“气阳主用”学说，重视从肝胆气阳角度论不寐之证，临床运用“引阳三药”和“敛阳三药”辨治此证。 在之前的文章中，我们从“胃不和”的角度，探析了如何从中焦脾胃辨治不寐，而本文将基于刘老学术思想，浅析“六辨七治”体系，从肝胆气阳辨治不寐。 脑病“六辨七治”刘老认为，有六种常见因素导致脑病的发生，即外邪、痰、血瘀、内风、气郁、正虚。 外邪又可再分为风寒暑湿火，外邪侵袭而留滞不去，则影响水液输布，水液停滞积聚，化生为痰；影响血液运行，血液不畅而生瘀；影响气机，升降失常则致气郁；影响肝阳，阳气上亢而动风；病情日久不愈，最终影响全身脏腑功能而伤精耗气费神。 痰亦可再分为痰湿、痰热，痰阻遏脉道，影响血液运行，则化生瘀血；痰阻于气机，影响气机升降，则导致气郁；阻于脏腑，则引发正虚。 血瘀有血瘀阻络、血瘀闭窍、血瘀扰神之别，瘀血内阻，使水液输布失常，停聚而化生为痰；瘀血亦可使气机失常，郁而化滞；当瘀血阻络，易生肝风，风动又使其他脏腑受损而伤其正。 内风又有肝阳化风、阴虚风动、热极风动、血虚风动之异，风气内动，体内阳气逆行，影响水液输布而生痰，影响血液运行而化瘀；气郁则可分郁热、郁滞，与内风一样亦可使痰瘀之邪内生。 正虚有气虚、神虚等区别，不能固护肌表腠理而易受外感六淫之侵袭，无力运化水液而使痰浊内蕴，无力运行血液而使瘀血积聚，不能柔肝而引动内风。 此六因之中，又以血瘀、内风、正虚致病者为多，以外邪、痰、气郁致病者较为少见，刘老根据六因而提出“七治”，对应依次为：治外邪、治痰、治血瘀、治肝、治肾、治脾、治心，这即是脑病七治，是各类脑病施治的基础。 治外邪包括疏风散寒，清热化湿之法；治痰则包括清化热痰和温化寒痰；治血瘀则含通利血脉，活血化瘀等法；治肝，即为疏肝理气，平肝熄风等法；治肾，则为滋养肾阴或温补肾阳；治脾，以健脾益气为主；治心，指以安神定志之法为主，甚者亦有需重镇安神。刘老认为，七治之中，又当注重从血瘀和肝、肾辨治。 肝胆气阳辨不寐气阳 《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中记载“若五脏元真通畅，人即安和；客气邪风，中人多死”，此处所言“元真”，即为人体最基本的精微物质，元真畅达则五脏安和，继而百病不生。刘老认为，要想保持元真畅达，气阳的温煦、推动、兴奋作用至关重要，而气阳，即气的阳化部分功能，阳气之用，生发、生化之意也，亦被称为“生生之本”；再者，无阳则阴无以生，气阳敷布能推动精气、阴血化生而运行于脏腑经络，既濡养五脏六腑，又荣养四肢百骸。 肝胆 刘老认为，人之气阳重在肝胆、脾胃、肾，然而在“不寐”的临床诊疗中，当以肝胆为要。 肝者，将军之官，五行属木，主藏血，主疏泄；胆者，中正之官，归属六腑，主决断，贮藏排泄胆汁。若肝气郁结，则影响情志，患及他脏，如肝气实则怒，邪火扰动心神，神不安而夜寐不宁，甚则彻夜不眠，暴躁易怒；若胆气虚弱，则胆失于中正，常见神志不安，多梦易醒，遇事善惊，气短乏力。 肝胆经脉络属，互为表里，刘老指出，人之脏腑精气通行及气机调达，离不开气阳的推动，《类经》中记载“肝经名为厥阴，谓阴之尽也”，即足厥阴肝经为阴尽阳生之处，后接足少阳胆经，为一阳初生，又肝胆经共主升发疏泄，调畅全身气机，故此二者同为阴阳出入、气机升降和津液输布之枢机，枢机通利，则神魂得其所养，夜寐则安。若肝胆气阳虚衰，枢机不利，则卫气化生不足，虚阳无法入阴，或时出时入，临床常见入睡困难，或夜寐易醒，再难入睡等症状，亦或使津液输布障碍，而化生痰饮、瘀血阻遏经脉，使气血运行不畅，故可见惊悸、多梦。 临证经验01 调肝胆，宜温通 肝气常易郁结，而胆气常易虚，故肝胆因虚而难疏泄，临床中肝胆阳虚所致的不寐较为常见，症状可见入睡困难，容易惊醒，多梦等睡眠障碍，或伴有焦虑易怒，抑郁，口干口苦，手足不温，便溏，舌淡、苔薄或腻，脉弦等。刘老诊疗此证型，重视温阳肝胆，通达阳气，常选用吴茱萸、桂枝、附子、柴胡等性温之药，温补肝胆气阳，再予白芍、川芎、郁金等疏肝理气之药，补通兼施，若见惊恐更甚者，刘老认为更需补肝之阳，继而选用“补肝汤”： 桂枝 三两 干姜 三两 五味子 三两 大枣 十二枚 旋覆花 一两 代赭石 一两 竹叶 一两 上七味，以水一斗，煮取四升，温服一升，日三夜一升。 本方中桂枝性温、干姜性热，温阳化气，回阳通脉，二者皆味辛，补肝之用；五味子味酸以泻肝；旋覆花味咸而性温，去五脏间寒热，升而能降气，行水消痰，为走散之药，善治惊悸；代赭石味苦性微寒，归肝、胃、心经，肝虚则其子弱，需补心，代赭石味咸，助旋覆花补心；竹叶甘淡而性寒，入心、肾经，因肝虚则应补其母，需补肾；大枣甘温，能调补中焦脾胃。 02 补阳，亦养阴 肾为先天之本，藏先天之精，精又生髓，脑为髓之海，总督人体生命活动，故刘老常以温肾法治疗脑髓病，肾为水火之宅，藏元阴而寓元阳，阴阳并蓄，二者互根互生，所以在治疗时当注重阴阳既济，刘老在使用桂枝、黄芪等温通气阳的主药基础上，常少佐以枸杞子、熟地黄等滋补肝肾阴血之药。 03 和少阳，善用药 《素问》中记载“是故三阳之离合也......少阳为枢”，少阳位于半表半里之间，外可达表，内可通里，故少阳是阴阳出入交合必经之地。不寐之证，常病在阳不交阴也，阳主动而阴主静，当少阳被邪实所困，阳气无法入阴，故虽夜深而阳依旧游离于外，继而表现为兴奋，难以入眠，当少阳之气亏虚，则枢机无能，故虽天未明而阳过早自阴出，继而表现为早醒。 刘老以少阳为阴阳出入的枢纽，认为治不寐，当从少阳入手，临床常使用“引阳三药”，即夏枯草、法半夏、夜交藤，和“敛阳三药”，即龙骨、牡蛎、酸枣仁，使阳入于阴，致使阴阳相交，夜寐则安，处方则多用柴胡类方，代表方为“柴胡加龙骨牡蛎汤”： 柴胡 四两 龙骨 一两半 黄芩 一两半 生姜 一两半 铅丹 一两半 人参 一两半 桂枝 一两半 茯苓 一两半 半夏 二合半 大黄 二两 牡蛎 一两半 大枣 六枚 上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如碁子，更煮一两沸，去滓，温服一升。 本方中柴胡味辛苦而性微寒，归肝、胆、肺经，黄芩味苦而性寒，二者相配伍能和解少阳，通利枢纽；龙骨、牡蛎皆属于“敛阳三药”，龙骨味涩甘而性平，归肝、肾、心经，善平肝潜阳，亦能固涩收敛，敛收阳中之阴和浮越之气，牡蛎味咸而性凉，归肝、肾经，能潜阳，敛阳入阴，二者皆可镇静安神；半夏味辛而性温，生姜味辛而性微温，皆归脾、胃、肺经，二者相合，和胃降逆而化痰，生姜可增半夏化饮除痰之力，亦可制半夏之毒；人参味甘微苦而性温，归脾、肺经，大补元气，补脾益肺，与大枣相配伍，更能益气扶正，养血安神；铅丹味辛而性微寒，归肝、心经，有镇静安神的功效，同时亦可坠痰；又加大黄以清泻阳明邪热，加茯苓以宁心安神，利水渗湿，为阳中之阴，降而下也。 医案举隅医案一 患者，男，46岁，2021年3月23日初诊。 主诉：反复入睡困难、易醒2年余。 现病史：患者诉近2年来入睡困难，无明显诱因，常需服用阿普唑仑助眠，但睡眠时间仍仅有3-4小时，曾多次于他处就诊服中药治疗，效果不显。 刻下：精神欠佳，性急躁，诉入睡困难，睡后易醒，醒后难复睡，多梦，伴眼干胀，心悸、胸闷，头晕、头痛，口干、口苦，纳可，大便稍稀溏。舌淡红、苔薄白，脉细。 西医诊断：失眠。 中医诊断：不寐（少阳不和兼肝虚胆郁证）。 治法：调和少阳，疏泄肝胆。 处方：予柴胡加龙骨牡蛎汤合四逆散化裁。 法半夏 30g 柴胡 10g 白芍 15g 枳壳 9g 桂枝 15g 甘草 7g 刺五加 20g 川芎 15g 煅龙骨 30g 生牡蛎 30g 红花 9g 茯神 30g 葛根 40g 莪术 20g 僵蚕 9g 7剂，每天1剂，水煎服。 二诊（3月30日）：服药后失眠较前改善，入睡稍易，已停安眠药。寐易醒次数减少、醒后仍稍难复睡，梦多眠浅，头晕、头痛减，视物模糊，阵发性血压升高，仍胸闷、心悸，口稍干、苦，纳可，小便可，大便稀，每日一行。舌淡红、苔薄白，脉弦细。 在初诊方基础上改 枳壳 15g 柴胡 15g 甘草 9g 法半夏 40g 莪术 15g 葛根 45g 加干姜 7g 地龙 15g 当归9g 7剂，水煎服。 三诊（4月20日）：诉睡眠转佳，已停中药半个月，仍停服安眠药，可20分钟入睡，醒后复睡易，近1周腹胀，自觉有气自腹上冲至巅顶，大便稀，每天2次，小便调。舌暗红、苔白稍厚，脉细稍滑。 转调脾胃为主，处方： 党参 10g 苍术 15g 砂仁 9g 藿香 15g 吴茱萸 5g 生姜 9g 法半夏 12g 陈皮 9g 建曲 12g 草豆蔻 9g 黄连 3g 川芎 15g 甘草 7g 7剂，水煎服。 患者后期复诊诉睡眠基本正常，时有腹胀、反酸、大便稀，在三诊方药基础上加减论治1个月余，诸症基本消失。 按语：患者近2年常入睡困难，睡眠持续时间短，常易醒、早醒，其因阴阳出入失常而导致不寐，又伴口干、口苦、胸闷、烦躁，符合少阳之证，故用柴胡加龙骨牡蛎汤合四逆散调和少阳、疏泄肝胆，使阴阳交合之枢纽得利。柴胡疏泄少阳之邪，重用法半夏以助阳入阴，刘老言其体滑性燥，滑能入阴，燥可助阳，为引阳入阴之要药。患者性急躁、大便黏，为木郁克土，故以四逆散调和肝脾，木郁则疏泄升发敛藏之用失常，肝藏魂，卧而魂不归肝则寐浅而多梦，故用桂枝、川芎行气，桂枝，木之嫩枝也，秉少阳初升之气，其形似鹿角，直上无曲，可理肝之郁而使其条达，配以白芍，顺肝之中兼以收之。茯神、刺五加既可安神魂，又与甘草共补脾土，辅治厥阴，且刺五加性温，可补脾肾之阳以助肝阳，患者脉细，有肝胆气虚之端倪，借桂枝之温可少少补肝之阳。龙骨、牡蛎为敛阳之药，重镇安神，且肝为青龙，与龙骨同气相求，牡蛎为足少阳对宫之药，可入其经而祛其邪。考虑患者失眠日久，佐以莪术、红花、僵蚕等行气调血之品以驱肝之邪外出，全方体现了从少阳肝胆调治不寐兼佐调脾胃之品的学术思想。 二诊时患者睡眠明显好转并停用安眠药，仍有易醒多梦，继续原方加减，加大半夏、枳壳、柴胡的用量，加当归、地龙调肝之血络以乘势而上，继续调和少阳、温胆化痰、祛肝舍之邪，使魂有所归，便稀为脾虚所致，故加干姜以温太阴中土，土厚则木之气机旺盛。三诊时患者失眠症状不显而脾胃症状突出，故减少半夏用量，以温脾胃、行气祛湿之药物为主，且吴茱萸性温，可直入厥阴，与生姜共温肝胆。 医案二 患者，女，51岁，2019年11月26日初诊。 主诉：失眠2年。 患者从事文职工作，自2017年出现睡眠障碍，入睡困难，需约2小时，眠浅易醒，醒后难复睡，精神欠佳，易疲乏，怕冷，动则汗如雨下，纳可，小便调，大便溏日2-3行。舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉沉细无力。 西医诊断：睡眠障碍。 中医诊断：不寐。 辨证：气阳两虚，脾虚气郁。 治法：益气温阳，健脾理气。 处方： 黄芪 35g 党参 15g 炒白术 15g 薏苡仁 30g 八月扎 30g 郁金 15g 制附子 9g 桂枝 15g 白芍 15g 菟丝子 30g 浮小麦 30g 14剂，日一剂，水煎分早晚温服。 二诊（2019年12月24日）：入睡时间缩短，醒后可复睡，大便成形，舌脉同前。 处方： 附子（先煎）增至12g 去菟丝子、郁金 加吴茱萸 5g 茯苓 15g 煅龙骨 30g 煅牡蛎 30g 14剂，嘱附子先煎40分钟，余煎服法同前。 三诊（2020年1月7日）：可快速入睡，醒后半小时内可复睡，睡眠较前沉，睡眠可持续4-5小时，舌淡红，苔白腻，脉沉细。 处方： 附子（先煎）增至 17g 去白芍、煅牡蛎、茯苓 加法半夏 9g 干姜 9g 合欢皮 30g 夜交藤 30g 14剂，煎服法同前。 2个月后回访，患者睡眠基本规律，睡眠可持续5小时左右，夜间不易醒，偶夜间醒来亦可较快复睡。 按语：本例患者长期伏案工作，刘祖贻教授认为长期伏案可致人体气机郁结，日久损伤肝胆气阳，致虚阳不能入阴，而发不寐，临床可见入睡困难、眠浅易醒、复睡难等睡眠障碍；畏寒怕冷、易汗出均为阳虚失于温煦固摄之症。故中医治以益气温阳，健脾理气为法。方中黄芪、桂枝、附子皆性温而升，与肝胆同气相求，温补肝胆气阳。黄芪益气温阳，为通补一身之气要药，张锡纯认为“凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐以理气之品，服之覆杯即见效验”。党参、白术、苡仁益气健脾，使化生有源；辅以八月札、郁金梳理气机，使枢机通利，通补兼施；菟丝子平补肝肾；白芍柔肝养血，敛阴止汗，可滋肝阴以养魂神，亦可制诸药温燥之性。诸药同用，有温阳益气，健脾理气之功，使气阳充盛而枢机通利，魂神安宁，人能安寐。 二诊患者入睡时间缩短，便溏已无。上方去菟丝子、郁金，加吴茱萸温补肝阳，亦有引经之意；煅龙骨、煅牡蛎，敛阳入阴，魂魄安定，如《医学衷中参西录》中记载“龙骨入肝以安魂，牡蛎入肺以定魄”。三诊患者睡眠时间延长，加法半夏、夜交藤引阳入阴，配合煅龙骨敛阳入阴，合欢皮解郁安神，加强阴阳相交之效，神魂安定而人能安寐。制附子与法半夏虽为“十八反”，但刘祖贻教授认为只要药品炮制得当，辨证准确即可，临床应用于阳虚痰阻型不寐疗效显著，且无明显副反应。 I 文章声明 本文部分内容参考于下方，未经授权，严禁转载；文中方药仅供参考，请在专业中医师指导下辨证用药，切勿擅自试药！本文仅供学习用，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。
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