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抗血小板药物治疗在心脑血管疾病的防治中非常重要，但因个体差异，许多患者在治疗过程中存在不耐受情况，临床该如何处理？ 笔者结合近期发布的《常用口服抗血小板药物不耐受及低反应性人群诊疗专家共识》，就此问题做一简要梳理。 高龄、高血压及肾功能不全患者易出现抗血小板治疗不耐受情况，主要包括消化道损伤及出血、颅内出血、其他重要部位（如泌尿生殖道、呼吸道、眼底和皮肤黏膜等）的出血及痛风/高尿酸血症等。 · 针对使用单抗治疗的冠心病患者，如具有高消化道出血风险，可改用吲哚布芬/氯吡格雷/西洛他唑；· 针对需双抗治疗且既往有消化道出血史或具有高消化道出血风险的冠心病患者（包括老年人和服用华法林、糖皮质激素或 NSAIDs 者等）：推荐服用 PPI 1～3 个月或 H2 受体阻滞剂联合胃黏膜保护剂，可将既往双抗方案改为氯吡格雷联合吲哚布芬/西洛他唑等治疗。- 如有明显出血（Hb 下降 > 30 g/L 或需要住院治疗，但未引起血流动力学紊乱），可考虑首先停用阿司匹林；- 如出现危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物。病情稳定后应尽快恢复抗血小板治疗，一般 3～5 d 后恢复氯吡格雷，5～7 d 后恢复阿司匹林或者更换为吲哚布芬或西洛他唑。· 针对服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛：- 重度出血需停用 P2Y12 受体抑制剂治疗，在出血停止后换用氯吡格雷联用吲哚布芬或西洛他唑。· 针对接受抗血小板治疗后自发性脑出血患者，应立即停药，如有必要，可于症状改善数天后，优先考虑抗血小板单药治疗，首选吲哚布芬或西洛他唑。· 缺血性卒中伴有出血转化的患者，于病情稳定 10 d 至数周后，酌情考虑开始抗栓治疗。75 岁以上脑出血患者，建议先行影像检查，评估出血情况。持续抗血小板药物治疗，可酌情考虑换用低效能 P2Y12 受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑。建议持续抗血小板药物治疗，可缩短双抗疗程或换用低效能 P2Y12 受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑。③ 中度出血（Hb 下降 > 30 g/L 或需住院治疗，血流动力学稳定）尽量使用单抗治疗，优选 P2Y12 受体抑制剂；若需双抗治疗，可缩短双抗疗程或换用低效能 P2Y12 受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑。④ 严重出血（Hb 下降 > 50 g/L，需住院治疗，血流动力学稳定）停用双抗治疗，继续单抗治疗，优选 P2Y12 受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑。若持续出血或无法治疗，停用所有抗栓药物。一旦出血停止，恢复抗板治疗，单抗优选 P2Y12 受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑；双抗缩短疗程或换用低效能 P2Y12 受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑。血红蛋白 < 70～80 g/L 时，考虑输注红细胞或血小板，也可行紧急手术或内镜治疗出血源。一旦出血停止，恢复抗板治疗，单抗优选 P2Y12 受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑。低血压时给予补液，酌情考虑红细胞及血小板输注，也可行紧急手术或内镜治疗出血源。针对此类患者，需考虑阿司匹林对血尿酸的影响。可优选氯吡格雷、吲哚布芬或西洛他唑等对嘌呤代谢影响小的抗血小板药物。若仍需使用阿司匹林，应同时行抗痛风治疗，碱化尿液、多饮水并监测血尿酸水平。对于既往高尿酸血症或痛风性关节炎的患者应慎用替格瑞洛，不建议尿酸性肾病患者使用替格瑞洛。
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