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本篇笔记着重记录“《千金》苇茎汤”。在治疗几位肺部有肿块阴影、结节的患者后，发现它确实好用，但是好用并不能说明我已经掌握了“苇茎汤”的全部精义。有的人会轻飘飘地问你一句：你这个不会是幸存者偏差吧？幸存者偏差也就是说患者的疾病即使我不用“苇茎汤”这个疾病也会好转！要回答这个问题太容易了，我们知道中医有“阴阳对立”之理论，“苇茎汤”可以清肺排脓，偏于阴；那我们给原本要用“苇茎汤”的病人用一个相反的方子，比如“小青龙汤”这种偏阳的方子，虽然咱们在人伦角度不能这么干，但如果给适合“苇茎汤”的病人开其他方子，效果一定不好，这就很容易从反面证明咱们中医治疗疾病不是幸存者偏差。我记得这个问题我说过很多次。 《千金》苇茎汤在《伤寒》中见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》
组成：苇茎 二升 薏苡仁 半升 桃仁 五十枚 瓜瓣 半升 用法：上四味，以水一斗，先煮苇茎得五升，去滓，内诸药，煮取二升，服一升，再服，当吐如脓。 （1）
【1】在《备急千金要方》《外台秘要》中，芦根、苇茎并不混用，此处苇茎并非指芦根。在《本草纲目·草部第十五卷》中引《诗疏》言：“苇之初生曰葭；未秀曰芦；长成曰苇”，可知“芦”和“苇”为同种植物，只是处于生长的不同阶段。 【2】《本草问答·卷上六》中说苇茎“中空而直上”“功专于升”，可知其气主升；而芦根可“利小便，治噎哕，反胃呕逆，不下食” 【3】《本经逢原·卷二》，苇茎气主降，若遇肺痈不升之反而降之，是引邪深入，不能达到“吐脓血”“吐如脓”的目的，从功效而言亦不可用芦根代替苇茎。 【4】张锡纯在《医学衷中参西录·第二卷》：“苇与芦原系一物，其生于水边干地，小者为芦，生于水深之处，大者为苇。芦因生于干地，其色暗绿近黑，故字从卢（卢即黑色），苇因生于水中，其形长大有伟然之意，故字从韦”；并认为苇根较苇茎更优：“根居水底，是以其性凉而善升，患大头瘟者，愚常用之为引经要药（无苇根者可代以荷叶），是其上升之力可至脑部，而况于肺乎？且其性凉能清肺热，中空能理肺气，而又味甘多液，更善滋阴养肺，则用根实胜于茎明矣”。 故用苇茎汤治疗肺痈时，不可以芦根或苇根代替苇茎。但是临床我就用芦根代替苇茎了，也依然有效。张锡纯先生也认为芦根比苇茎好，以临床实际为出发点最好。 （2） 除了苇茎还有瓜瓣有争议，有的认为是冬瓜子，有的认为是甜瓜子。但我记得当年我的方剂学熊老师讲过一个病案：大概是岳美中先生的医案。有一次岳先生去乡下义诊，遇见一位长期卧床咳痰、喘促的病人，岳先生进屋则味到满屋子的腥臭味，最后诊断为肺痈。但是没有呢病人清贫，岳先生想就地取材给苇茎汤治疗，正值北方冬天，芦根不好找，薏苡仁、桃仁也一时难找，最后发现病人家里有盐炒过的冬瓜子，大概是用盐炒之后作为年货一类的。岳先生就让病人用水先把冬瓜子泡洗过后再煎煮服用，过了很久随访病人在咳出很多脓痰之后好转。老师讲了这个例子呢我就对苇茎汤这个方剂印象很深刻，当时读书期间哪里遇见过肺痈这样严重的病人，多年以后才逐渐运用起来，好的知识不要怕过期，总有一个时间用得上。 所以对于瓜瓣，有条件尽量用原药品。董洪坦师兄说得好：人体有一个用药的宽容度，用药不是那么准确人体也能包容，也能达到治疗疾病的效果。正如没有苇茎我常用芦根代替，临床治疗呢也有效果！ 桃仁具有活血化瘀、止咳平喘的作用，在《伤寒》中多用于中下焦的瘀血证，在《伤寒》桃仁出现的方剂如下：  从以上方剂看，桃仁的作用可见一斑。 薏苡仁具有清热排脓，利湿健脾的作用。薏苡仁的作用后面再多讲一点。 （3） 来看几个病例。第一个是在上一篇文章中提到的那位女性老人，下图是她肺部肿块的情况：   （图二） 第三位是一位二次复阳的老人，这个老人长期抽旱烟，咳嗽明显，咳较多黄痰难以咳出，看他苔很腻，面色黧黑。这种情况一般会选择麻杏石甘汤，但是病人出汗，还发热，痰还非常多，就给了《千金》苇茎汤，两天后呢症状明显缓解。 （4） 那么结合以上再来看整个“《千金》苇茎汤”。苇茎作用很明确是清热排脓，冬瓜子清热化痰排脓，桃仁止咳平喘，薏苡仁健脾利湿。薏苡仁可以健脾，培土生金，补脾以补肺，为什么不直接用补肺的药？ 在上面的几个病例中，以及在临床中遇见肺痈的病人，他们的肺部都非常的虚弱，甚至有些病人肺部都是很多空洞。这时候是不是应该补肺呢，比如用一些黄芪、野山参、党参等等补肺的药呢？显然《千金》苇茎汤作为千古排肺痈名方没有这么做。读过《伤寒》之后我们会知道一个重要原则：在治疗肺部疾病时慎用补肺、补气药，以免造成闭门留寇，驱邪不能外出的弊端。在整个《伤寒》中，要补气最多用到炙甘草、大枣、人参已经足够了。 |
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