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四逆散（续）、柴胡疏肝散、越鞠丸 下面上课了。我们接着上一堂所说的内容继续说。上一堂我们学习四逆散治疗的病证，手足不温，或咳，或悸。或小便不利，我们再举个例子。在门诊上班，其中遇到一个男同志，他是什么病呢？西医给他诊断是慢性膀胱炎。他主要的症状就是有膀胱刺激征，小便他不是多，而是解小便的次数多，每一次解小便呢，总是小便解不出来。这样的病证与什么有直接的关系呢？一遇到不顺心的事情，就想解小便，解呢还解不出来。刚才我说了，他遇到不顺心的事情，我们中医说是什么？肝郁。当时呢，我给他是这样开方的，其中开了一个是四逆散，我又给他开了张仲景的一个方叫葵子茯苓丸。开了两个方，一吃，他自己感觉症状缓解。由于西医把他诊断为慢性膀胱炎，这样的治疗需要不需要巩固呢？需要巩固。我让他坚持吃了一段时间，最后取得了预期治疗效果。再一个方面就是“或腹中痛”。“腹中痛”我们在认识的时候，这个“腹”包括不包括胃？张仲景所说的腹中痛，包括不包括胃痛？你假如说一个人遇到不顺心的事情，我们中医说是肝郁，会不会出现胃痛？胀痛，是这样吧？是会的。我们理解张仲景所说的“腹中痛”应该包括腹痛，胃痛。当然也可以在中间加一个字，加个什么字？胃胀痛，腹胀满疼痛，腹胀痛。在临床实际中，如果我们遇到一个人，不管他是西医的慢性胃炎，还是慢性胰腺炎，还是慢性胆囊炎，还是慢性肠炎，或者是慢性肝炎，只要他说一遇到不顺心的事情，病证就加重，我们都可以以什么方为基础方？以四逆散为基础方。如果这个人出现了有气虚，能不能把我们前面学习补气的一个方加上去？一个四君子汤吧？如果这个人有血虚，我们能不能把前面一个基础补血的方加上去？也是完全可以的。如果这个人腹痛、胃胀痛，一点饭都不能吃，能不能变化呢？也是可以的。再一个方面，他可以治疗“泄利下重”。泄利下重，主要针对的就是，遇到情绪异常就想解大便，解完大便，腹中的不舒服症状得以缓解，或者是消除。想一想我们在前面学过一个方，简单介绍的，就是说遇到不顺心的事情，就腹痛，腹痛想解大便，一解大便，病症缓解了，叫什么方？同学们说叫痛泻要方。是这样吧？我们在临床实际中，如果你遇到这样的病，西医叫做什么病呢？西医叫做肠易激综合征肠。西医它为何叫肠易激综合征呢？它经过检查没有炎症，经过检查也没有细菌，他就是一遇到情绪的异常变化，就感到腹痛，腹胀，腹中拘急，想往厕所跑，一跑呀，一拉呀，病症怎样？缓解了。在临床实际中，你单开痛泻要方效果是不够理想的，你单开四逆散也是有很大的局限性。我建议同学们开方，应该怎样呢？把两个方合在一起。结合我多年临床治病的体会，我认为两个方、三个方合在一起，效果会更好一些。我其中我就写了一个什么书呢？叫做《经方合方辨治疑难杂病》，这本书主要就是用张仲景的方，这两个方合在一起，那三个方合在一起，取得了预期治疗效果，有大量的临床病例。这是我们学习四逆散，张仲景所论述的症状表现，都是常见的还是不常见的？都是不常见的。四逆就是“手足不温，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重。”真正常见的病证就是表情沉默，脘腹胀痛，妇科的病证，乳房胀痛。下面我们要学习方用。这个方你看看它治疗西医的病，多不多呢？西医好多好多病，只要它与什么有关系？与情绪有关系，你都可以用。当然用这个方，需要不需要针对某一个病继续用药呢？是需要的。你比如说，一个人他是肾小球肾炎，我们举的例子是膀胱炎，你假如说肾小球肾炎遇到情绪加重了，你在治肾小球肾炎的时候，从我们中医要辨证求本的同时，要加上什么？要加上我们所学的四逆散。四逆散方与证之间的应用关系。柴胡它主要作用是什么？它就是疏肝理气，调理气机。因为我们在学习柴胡的时候，作用比较多吧？最起码我们要知道，柴胡有四大作用，一大作用是升举，一大作用就是解表，一大作用就是疏肝，一大作用就是清热。你比如说我们在前面学过一个方，叫小柴胡汤，是这样吧？小柴胡汤它用的柴胡量怎样呢？比较大，它集中的力量就是清热。我们在临床实际中，用柴胡解表疏肝，一般情况下要用到10克，12克，15克左右。疏肝，想一个问题，疏肝是很重要的，在疏泄的过程中，伤不伤肝？它也伤啊，辛散的。要用上什么药？芍药。芍药它要起到个什么作用？敛肝柔肝。敛肝就是说疏不能太过，疏中有敛。柔肝在某种程度上，就是说柴胡疏肝，它会伤人的阴血，那白芍正好一个什么作用？敛阴补血，正好可以制约它的弊端。再一个方面，枳实它和柴胡配合在一起，柴胡的作用偏于升举，枳实呢，降泻。柴胡和枳实配合在一起是一升一降，柴胡和芍药是一疏一敛。相当于是什么？相当于是一疏一敛，一升一降。现在想想气机畅通了没有？还郁不郁呢？想郁它也没有机会了。我们还要考虑到一个问题，考虑到一个什么问题呢？你说升啊，降啊，一方面它会伤人的阴血，另外一个方面它伤不伤人的气呢？它也伤气啊。我们再想一个问题，张仲景在设四逆散的时候，用的甘草，量是偏小，还是和其它量用的是相等呢？相等就意味着用甘草的量不能小。为何不能小？还要补气。为何要补气？防止疏肝、降肝伤人的正气。再一个方面，血靠什么化生？靠气来化生的。这是我们学习四逆散方的配伍，起到了什么作用？既升又降，既疏又敛还补，不伤人的正气，不留恋邪气。下面我们看一个方，叫柴胡舒肝散。柴胡舒肝散这个方，柴胡有吧？枳实把“实”字去掉变成了“壳”。你们说枳实和枳壳是不是一家人？谁的作用明显一些？枳实作用应该大于枳壳。枳壳年龄大，还是枳实年龄大？谁的年龄偏小？初生牛犊不怕虎，作用是比较峻猛的。再一个方面，有芍药吧，有甘草吧，加了什么？陈皮理气，川芎活血，香附理气。可以这样认识，相对而言，你们说柴胡舒肝散与四逆散，哪一个方作用应该是更明显一些？应该是柴胡舒肝散。我们学习的时候，要知道四逆散它是个什么方？它是疏肝理气的基础方，具有基础性质，在这个基础之上，能变化为很多很多方，略微变化一下。我们思考一个问题，前面我们学过一个方，叫逍遥散，实际上它用有柴胡，芍药，甘草。你说逍遥散能不能用上枳实呢？是完全可行的。是这样吧？我们在前面还学过一个方，叫完带汤。完带汤里边有柴胡，有没有芍药？有没有甘草？它没有用柴胡，它用了陈皮，是这样吧？你说能不能也用上枳实呢？都是可以的。我们认识，要知道四逆散是一个基础方，柴胡疏肝散它是在四逆散基础之上进一步完善的一个方。如果我们治疗的病证是肝气郁结，你说是用四逆散还是用柴胡疏肝散呢？用柴胡疏肝散作用要显著一些。我们学习要知道什么方是基础方，什么方是我们在临床中治病方。下面我们要学一个方叫越鞠丸。越鞠丸这个方，是《丹溪心法》中的一个重要方。方的组成，有香附、川芎、苍术、栀子、神曲各等分。我们在临床中开，一般情况下，开汤剂可以开10克，可以开12克，也可以开15克。通常情况下，我们可以开10克，12克左右。根据这个方名字叫什么？叫丸，那就是越鞠丸。我刚才说了从今天来看，大部分开的是什么？开的是汤剂。很少开丸药，丸药作用是比较弱的。越鞠丸这个方，它的主要作用就是行气解郁，兼以清热和中，重点就是行气解郁。说到行气解郁，这是我们中医的说法。西医现代研究的时候，它认为越鞠丸主要作用就是什么？保护胃粘膜、调节胃酸分泌、具有抗炎、抗菌等作用。中医的证，长期以来说是六郁证。说到六郁证，它是比较模糊的。我们先看一下，它的症状表现是什么？脘腹胀痛，胸膈痞闷，嗳腐吞酸，恶心呕吐，饮食不消，苔薄黄，脉象弦。你们说，根据我们刚才所说的症状表现，这个郁应该是在哪？应该是在脾胃。我们在学习基础知识的时候，一提到气郁，大部分都想到了肝。我们学习理气剂的时候，其中在前面说，使用注意事项的时候，就提到一个什么问题呢？提到要辨病变的部位和属性。部位那就是说有肝气郁，基本的代表方是四逆散，脾胃气郁基本代表方是越鞠丸。脘腹胀痛，你们说它应该是以胀为主，还是以痛为主？应该是以胀为主。你假如说有的人来看病了，他说最近胃中胀满，这样一说我们就想到用什么方？越鞠丸。如果是用张仲景的方，张仲景有一个方，叫厚朴生姜半夏甘草人参汤，都是可以的。你们说人啊，胃中不舒服，会不会这个气影响到胸中不舒服？很容易，是这样吧？胃中不舒服，胃中胀了，吃的饭消化不消化？不消化放在哪？放在胃中。那放在胃中，那胃高兴不高兴？不高兴，它怎样表现出来呢？你说吃点饭，饭放到胃中，叫胃承受一定的压力，胃它也不高兴，不高兴它怎样反应呢？它说我让你出来一股气体不好闻，就是出来一种不消化的食物的气味。它说你该吃助消化药了，你该调理胃气，你不调理我叫你不好闻，一会上来一会上来。如果你还是没有引起重视，它又想一个办法，里边不消化，放时间长了，是容易生热还是容易生寒？生热。热是容易变酸，还是变什么？嗳腐吞酸。吞酸，你还是没有感觉，把里边放的东西怎样？叫它出来。叫什么症状？恶心呕吐。吐出来，胃里边东西没有了吧，该吃了吧，它说你不要吃，吃下去还是不消化。这说明是脾胃气郁，胃不降，脾不升，清浊之气壅滞在脾胃，出现脘腹胀满，嗳腐吞酸，恶心呕吐，饮食不消。刚才说化热了，舌苔应该是什么？黄。脉象，弦脉，弦脉未必都是肝郁。只要是气郁，都有可能出现什么？弦脉。这是我们认识越鞠丸治疗的病证是脾胃气郁证。古人朱丹溪他在认识的时候，他怎样说呢，他说“凡郁皆在中焦”。他说这一句话，就告诉人们气郁首先影响到什么？影响到脾胃的升降，让人怎样？不想吃饭吧？我们想一个问题，一个人气郁了，不想吃饭。有没有这种可能性，一个人和别人吵了几句，回到家呢不太高兴，他回到家是大吃大喝，还是不吃不喝呢？应该是大吃大喝。为何应该是大吃大喝呢？多吃点呗，有力气呗，下次见到他继续吵呗。事实上呢，你叫他吃他不吃，觉得什么饭都不香。今天我要告诉同学们，治疗气郁引起不想吃饭一个重要的治疗方法。是这样的，举一个例子，我在门诊上班遇到一个女同志，有多大了，有六十岁左右。我一问她，她说，她和她儿子的爱人对某一个问题认识不一致，她总是认为她的是正确的；她的儿媳妇呢，认为人家的总是正确的。为的一个什么问题呢？为的就是她儿子儿子的事情。你说她们的宗旨都是一致的，但是认识问题是不一致的。她认为她儿媳妇打她儿子的儿子是不对的，那小孩子小呗，她打了一下。她儿媳妇认为怎样？人家打了人家肯定是对的呀。在这种情况下，两个人是轻轻的说，然后是重重的说，然后是你不理我，我不理你。你说她高兴不高兴？她就是什么哩？不想吃饭。你说不想吃饭，人会不会劝她少吃点呢？她一吃，她还在想什么问题，还在想事情不太顺心。我在临床中，要把一种治疗气郁引起来的脘腹胀满疼痛，一种最好的一种方法要告诉你们，一种什么方法呢？我们开完方以后，她说她不想吃饭，肚子胀，胃中胀。你说我们说回到家不能多吃，一定要少吃，还是说回到家暂时先不吃？我在门诊，凡是遇到这样的病人，她说真不想吃要让她吃，我怎样说呢，我给你开个方，今天不要吃，明天上午不要吃，中午不要吃，下午不要吃，后天早上不要吃，后天中午最好不吃。到下一次来看病的时候，她还说不说撑胀，她的注意力完全改变了。本来吃点是好事，她一吃，她肚子不饿，她想着儿媳妇为何要打孙子呀，她想到这个问题了。你不让她吃饭，今天下午不让她吃，明天不让她吃，可能还不饿，到了后天她饿不饿？饿的时候，你跟她说最好怎样？不吃。她现在她的注意力想的什么问题？她没有想着说不能打呀，她想打就打呗，人家打人家的儿子呗。她自然而然思想就怎样呢？她就想通了。同学们已经知道，到临床中，凡是治疗气郁，病人不想吃饭，我们都让他怎样哩？最好停上一天不吃饭，叫他大脑思维想着肚子饿了，该吃饭了，为何不让吃饭。思想注意力怎样呢？转移了。这是我在临床中，治疗气郁经常采用的一种方法。我只要采用这样的方法，第二次一来，他一般情况下，他说我气消了好多。我心里想，你就是想着肚子饿。她想什么？注意力怎样？转移了。不管是什么气郁，我们在治疗的时候，不要总是说你少吃一点，你少吃一点，她一吃肚子不饿，总是想问题。越鞠丸它治疗的病证，西医的病也是比较多的。凡是这些病慢性胃炎、慢性肠炎、溃疡这些病，只要它出现脘腹胀满，嗳腐吞酸，恶心呕吐，我们都可以把它辨为什么？脾胃气郁证。方中用药与病证之间的关系。中医是这样认识问题的，怎样认识问题呢？中医认为呀，香附它是行气解郁的一个重要的一个药，它作用是比较平稳的。人们怎样认识香附呢？说香附是气郁之要药。当然有的书上说是妇科之要药。你说女同志是气郁，男同志有没有气郁呢？我估计也不少。香附它是行气解郁。气运行不畅，很容易影响到什么？影响到血。气的病证是什么？是胀。为何气郁会出现疼痛，说明了一个什么问题？说明了气影响到血了。气血的郁滞，我们在学习基础知识的时候，常常说一郁很容易化寒还是化热呢？很容易化热。栀子那就是泻火。中医认为呀，脾它有个运化水湿，脾气郁滞，脾不能运化水湿，再加上郁，郁很容易生湿，湿和热变成了酸，这就是要用苍术燥湿。病人不想吃饭，那神曲呢？那就是消食。我们可以看出来，这个方用了五味药，三味药具有不确定性质，两味药具有相对的针对性。为何这样说？我们想一个问题，香附这一味药，你说它理哪里的气，哪里的气它不能理？就是同学们说的，哪里需要哪里去，它都可以理的。再说一个川芎，你说它活血，它主要活哪里的血？哪里的血它不能活？古人是怎样认识川芎的？他说“上行于头，下达血海，外走肢节，内走脏腑”。你说栀子哪里的火不能泻？哪里没有火，哪里不能泻。我刚才听到有些同学说，它泻三焦之火，那就是哪里需要哪里去。这说明这三味药具有什么？不确定性。苍术它主要针对哪一个脏腑？脾吧？说明它具有一定的针对性吧？你说神曲它具有什么特点？它具有消食。它针对性怎样？我们可以说，苍术它的特点主要是协助脾，神曲它的特点主要是协助谁？协助胃。人们怎样认识苍术呢？说苍术有醒脾。怎样醒脾？振奋脾气，使脾能够运化水湿，脾能够运化水谷精微。那神曲呢？胃的生理功能是什么？胃的生理功能主要就是通降，不降了那就不想吃饭，不降了那就恶心呕吐，不降了就是嗳腐吞酸，那神曲它就是助消化的。当然我们在学习中药的时候，神曲是偏于消什么？神曲消一切饮食积滞，偏于消什么？偏于消陈腐油腻。怎样叫陈腐？变质了。你说这个变质，我们理解的时候，应该从几个方面去理解变质？变质的话，我们从两个方面去理解，一个方面是你吃的东西变质了，有这种可能性吧？另一种可能性，我们从中医这个角度，你不要说他吃的变质了，吃的没有变质，到胃里边怎样？本来吃的是好好的，人家吃的好好的，都消化了，有的人吃吃总是嗳腐不消化。神曲它的作用，不管是原来变质的，还是到胃里边变质的，只要我们用，它都有良好的治疗作用。这是我们学习越鞠丸，治疗的病证是什么？脾胃气郁证。方的配伍主要作用于哪？脾胃气郁。怎样，这一堂就说到这里吧？同学们休息一下。 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