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【每日一练】 1、什么是主证？如何抓六经病的主证？ 2、什么是兼证？ 3、什么是变证？ 4、什么是夹杂证？ 5、什么是经证、腑证、脏证？ 6、阳经和阴经的经证和腑证、脏证有哪些？代表方剂有哪些？ 导语 《伤寒论》是以六经辨证为主，来论述外感寒邪在体内的传变规律，但是我们后世医家经过总结，把它列出了六种经病，或者说六种经的证候。把它分类，从证候群来讲，把它分成了主证、兼证，变证和夹杂证，从表里的角度，又把它分成了经证、腑证和脏证。下面将给大家介绍六经病的主证、兼证、变证和兼杂证，以及什么是经证，什么是腑证等。 01
什么是主证？如何抓六经病的主证？ 什么是主证？主证是指在临床实践中发现的，在某些疾病中占据主导地位的证候，是辨证的主要依据。以太阳病为例，其主证包括发热、恶寒、头项强痛和脉浮。在太阳伤寒中，其主证为发热、恶寒、无汗、脉浮紧，此时可选用麻黄汤。而太阳中风的主证为发热、恶寒、汗出、脉浮缓，此时可使用桂枝汤。 太阳病是中医常见疾病之一，其经证分为太阳伤寒和太阳中风，各有其主证。太阳伤寒主证为发热、恶寒、无汗、脉浮紧，可选用麻黄汤；太阳中风主证为发热、恶寒、汗出、脉浮缓，可使用桂枝汤。掌握这两条主证，即可理解太阳病的麻黄汤、桂枝汤系列方剂。 对于初学者，不太容易理解什么是主证。举例说明：当一个人感染肺炎、上呼吸道感染或流感时，若出现寒邪引起的发热、恶寒、头痛，且无汗、脉浮紧，称为太阳伤寒证，注意一定是无汗，可直接选用麻黄汤，不论西医上的病名为何。同理，当出现发热、恶寒、头痛、有汗、脉浮缓等主证时，注意一定是有汗，使用桂枝汤治疗，无需考虑西医上的病名，这就是抓主证。 抓主证是中医辨证论治的核心，是选用方剂的重要依据。以阳明病为例，其主证为但热不寒、口渴、便秘、脉洪或沉实，对应的方剂为承气汤类。因此，只要出现相应的主证，无论是何种疾病，在辨证论治中均可选用相应的方剂进行治疗。 只要碰到了但热不寒，就是它只是热，它并不怕冷、口渴、便秘、脉洪或者沉实，这些情况，不管你在西医上叫什么病名，通通都可以用承气汤类来治疗。 举例说明：当一个人出现但热不寒、口渴、便秘、脉洪等主证时，不论在西医上的病名为何，均可使用承气汤类治疗阳明病。比如，一个被诊断为糖尿病的病人出现了这些主证，也可使用承气汤类进行治疗；同样，一个被诊断为阑尾炎的病人出现了这些主证，也可使用承气汤类治疗。 一个糖尿病，一个阑尾炎的病人，两个人的主证上都属于《伤寒论》中的阳明病，而《伤寒论》的阳明病只要有这几个主证，因此用承气汤类来治疗，承气汤并非治疗糖尿病或阑尾炎的特效药，而是治疗阳明病的方剂。在中医临床实践中，无需过于关注西医的病名，只要抓住主证，选择相应的方剂进行治疗，即可达到良好的疗效，这就叫做对证治疗。 少阳病主证为寒热往来、胸胁苦满、口苦、咽干、目眩等，对应的方剂为小柴胡汤。 举例说明：当一个人感冒两三天后出现寒热往来、胸胁苦满、口苦、咽干等主证时，可使用小柴胡汤进行治疗。值得注意的是，张仲景强调，在众多主证中，只需抓取其中一两个主要症状即可，而非要全部具备。因此，只要出现了少阳病的主要症状之一或几个，均可选用小柴胡汤进行治疗。 小柴胡汤治疗范围广泛，可用于感冒、肝炎等多种疾病，特别是对于感冒后出现的口苦等主症，小柴胡汤常常具有较好的疗效。因为小柴胡汤治疗的范围非常广泛，很多病人感冒之后出现的口苦，用小柴胡汤几乎都是奇效，所以才把它做成中成药。因此，市面上有许多小柴胡汤、小柴胡颗粒等中成药供患者选用。 小柴胡汤具有广泛的应用范围，可治疗多种疾病。例如，对于某些肝病、乙肝等疾病，只要出现胸胁苦满、口苦、咽干等主要症状，它不一定需要寒热往来，就可选用小柴胡汤进行治疗，无需寒热往来等其他症状。 小柴胡汤也可以治疗更年期综合征，根据《黄帝内经》的记载：女子七七，天癸绝。女性进入49岁，这个时间正好是更年期，容易出现寒热往来、胸胁苦满、口苦、咽干等症状，此时也可选用小柴胡汤进行治疗。 此外，小柴胡汤还可用于治疗神经性头痛、血管性头痛等症状。只要病人病人出现口苦、胸满、咽干、目眩等主要症状时，就可选用小柴胡汤进行治疗。 总之，小柴胡汤的应用范围非常广泛，不胜枚举。在后续的讲解中，我们将更详细地介绍小柴胡汤在中医临床实践中的应用，包括它在西医所认知的一些疑难杂证的治疗方面的应用。 太阴病，其主证为腹满时痛、自利不渴、手足自温、脉沉缓弱，可选用理中丸、理中汤、附子理中丸等方剂进行治疗。同样地，对于少阴病的主证为但欲寐、手足厥冷、脉沉细微，可选用四逆汤进行治疗；对于厥阴病的主证为口渴、消渴、心中疼热、饥不欲食、寒热交错的乌梅丸证，可选用乌梅丸进行治疗。 总之，只要出现了条文中所列出的主要证候，就可以选用对应的方剂进行治疗。 02
什么是兼证？ 兼证是中医辨证论治中的重要概念，指在主症的基础之上，同时出现的其他证候。举例来说，在太阳中风的主证基础上，同时出现了项背强直等兼证，影响到了足太阳膀胱经经气的输布不利，此时可选用桂枝加葛根汤进行治疗。 桂枝加葛根汤是桂枝汤的一个兼证，适用于太阳病出现项背强直等兼证的情况。在伤寒论中第14条原文：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。提到了出现上述症状可选用桂枝加葛根汤进行治疗。 在中医经典中，有许多方剂具有兼证的特点，如桂枝汤的兼证方剂包括桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝新加汤等，而麻黄汤的兼证方剂则包括葛根汤、小青龙汤、大青龙汤等。我在讲条文的时候，会每一条每一条的跟大家去剖析。 03
什么是变证？ 变证是指六经病病情变化后形成的另一种病，不属于六经病范畴，但是是客观存在的病。在《伤寒论》中，变证占据了至少三分之一的内容。张仲景主要是通过误治出现的新的临床表现来描述变证，因为变证不是通过传经的形式出现的。 误治是指治疗的不当，如误汗、误吐、误下、误火疗、误水疗等方式，导致新的病症出现，这些病症不在六经病范畴之内，却是客观存在的，统称为变证。 举例来说，伤寒论第64条条文：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”冒就是按压，他叉着手，按压自己的心胸部，此时可选用桂枝甘草汤进行治疗。这种情况是因为汗为心液。发汗太过会伤及心阳，心阳不振，产生了变证。 它不是太阳病的主症，也不是它的兼症，而是你误用了发汗法之后产生的变证，它不属于六经病之内，但是它又是客观存在的一个病症。 再比如，当一个人出现感冒、上呼吸道感染或病毒性肺炎等症状时，中医可以采用发汗的方法进行治疗，例如使用麻黄汤治疗感冒。但是，如果过度发汗导致出现虚脱症状，类似于一过性心动过速等心脏问题，这就是典型的发汗过多、心阳虚的桂枝甘草汤证。类似这样的变证在中医中很常见。 太阳病的变证里面，还有治疗奔豚气的桂枝加桂汤、有桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤、有桂枝甘草龙骨牡蛎汤等等，这是太阳病变证里面，由于误治而引起的心阳虚的变证。至于脾虚、肾阳虚、阴阳两虚、热症、痞证、结胸症等等，都在太阳病里面有论述，这里就不一一列举了，在讲条文的时候再具体讲。 那么，有很多疾病，可以认为是属于《伤寒论》变证的，但是《伤寒论》并没有记载的，我们怎么去治疗呢？张仲景作为医圣，早就想到了这一点，因为他知道变证他是列举不完的。于是乎，他给出了12个字，即是《伤寒论》第16条里面给出的12个字：观其脉证，知犯何逆，随证治之。这12个字，影响了中医思维1800多年，直到今天。我个人认为，这12个字，仍然是整个《伤寒论》浓缩、再浓缩之后的最精华。 这句话的意思就是说，临床当中所见到的各种各样的变证怪病、疑难杂症，我们要通过观测他的脉和证，才能分析出到底是什么样的情况。所以需要用辨证的思维去看待问题，张仲景是为了告诉大家一定要活学活用。而变证是由于经过误治导致了病情发生了变化，出现的症状不属于原来的六经的症，因此辨证里面的内容往往可以治疗怪病和疑难杂症。 比方说太阳病辨证里面的痞症，痞症里面提出了半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤等等。其中半夏泻心汤，就是治疗各种疑难杂症的代表方剂。半夏泻心汤可以治疗很多胃病、呕泄泻、胃癌，可以治疗非常多的疾病。甘草泻心汤可以治疗复发性口腔溃疡、白塞氏病等等很多疑难杂症。而这些疑难杂症如果给它分类，它不属于六经当中的任何一经病，而在变证当中确能找到它的蛛丝马迹，甚至治疗绝技。 04
什么是夹杂证？ 夹杂证是指伤寒等疾病中，旧有疾病与新发疾病同时存在的情况，新疾病会夹杂旧有疾病的症状表现，使得疾病表现具有虚实夹杂、寒热错杂等特点。比如患者本身存在脾阳虚，亦或是肾阳虚、胃阴虚，本来就有一些原来基础病，此时又感受了新的病邪，这个时候就会出现夹杂证。 例如，一个患有脾阳虚的患者出现了太阳中风的表虚证，遵循张仲景所讲的“虚人伤寒建其中，实人伤寒发其汗”原则，这个时候就要先补虚再发表，先以四逆辈，再以桂枝汤。先用温脾阳的方法，再用桂枝汤来发表。 关于伤寒的夹杂证，除了夹杂脾阳虚外，还可以表现为夹杂寒、夹杂热、夹杂气、夹杂血、夹杂瘀等不同情况。 04
什么是经证、腑证、脏证？ 经证是指病邪侵扰到经络而没有袭击到脏腑，导致经络上出现的症状和临床表现。经证包括太阳经证和其他经脉的证候，其中太阳经证又分为太阳中风和太阳伤寒表实证和表虚证。 在太阳经证中，邪气侵袭足太阳膀胱经的症状称为太阳的经证，而邪气侵袭足太阳膀胱腑则称为腑证。太阳经证的症状常出现在足太阳膀胱经所循行的部位，如头痛、身痛等。若太阳经证不及时治疗，邪气可能侵袭到膀胱，导致膀胱气化不利，出现小便不利、少腹胀满等症状，此时称为太阳腑证。 为了治疗经证，可以使用相应的方剂进行治疗。对于太阳经证，常用的方剂有麻黄汤和桂枝汤；对于太阳腑证，可以使用五苓散进行治疗。 五苓散可以治疗肾炎、前列腺炎。五苓散的主证：小便不利，少腹满，这些症状与前列腺炎症状类似，因此可以治疗前列腺炎。 如果太阳经证不解，邪热内传，与血结于少腹，而出现了小便自利，其人若狂等症状，这个在《伤寒论》里就称为太阳蓄血症，用抵挡汤来进行治疗。抵挡汤常用于治疗邪热与血相结的证型，包括精神疾病、妇科病等。只要病情符合太阳腑证的蓄血症，无论其在西医上被归类为何种疾病，都可以使用抵挡汤进行治疗。 经证是指邪气在经络上与正气相搏而形成的临床表现和症状，腑证是指经证不解，入到相应腑脏而形成的临床表现。太阳经证是指太阳经在表面出现的临床表现，太阳腑证是指足太阳膀胱腑出现的临床表现。 类似于太阳病的经证和腑证，其他经脉的病也有相应的经证和腑证。由于太阳经主一身之表，在经证和表证中表现最为突出，因此在治疗上，我们主要以太阳经证为主要依据来进行立法、立方、立药。 经络是外连四肢百骸，内连脏腑的通路。因此，中医理论认为经络是疾病发生发展的重要通路之一，经证和腑证的形成与经络的病理变化密切相关。在治疗时，医生需要根据患者的具体情况进行辨证施治，制定个性化的治疗方案，以达到最佳的治疗效果。 阳明经证是一种以足阳明胃经为主要表现的病证。其特点是邪气在足阳明胃经与之斗争，导致经络出现热象。如果患者同时存在太阳经病证，而阳明经证尚未完全表现，治疗仍需以桂枝汤为主，若表现为伤寒表实，仍需使用麻黄汤。若太阳病未解，进入阳明经的阶段，可使用桂枝加葛根汤，已经进入阳明经的阶段则需要使用葛根汤。 对于阳明经经证中的风寒入里化热病症，若热象在胸部，可选用栀子豉汤；若热象在气分，或同时伴有三阳合病，则可以使用白虎汤；若同时伴有气虚，则应选用白虎加人参汤；若经热在下焦，导致水热互结，应使用猪苓汤。 总之，阳明经证主要表现为阳明经热，其临床表现包括白虎汤、白虎加人参汤和猪苓汤等方剂，若同时伴有太阳经表证，则可选用桂枝加葛根汤、葛根汤等方剂。阳明经经热，导致热扰胸膈的，仍然用栀子豉汤。 而阳明腑证腑，是阳明经经热内传到腑，通过足阳明胃经传到了胃和肠，而出现了阳明腑实证，或者脾约证，或者津亏便结证等等。所以阳明腑证用的是承气汤类，调胃承气汤以及小承气汤、大承气汤。 至于少阳病的经证，以及少阳证的腑证，少阳腑是指胆，少阳经是指足少阳胆经。大家都知道了，小柴胡汤。小柴胡汤是既可以治疗少阳经证，又可以治疗少阳腑证的，它是唯一一个经腑同治的方子。也就说，它既可以治疗少阳经上的病邪，又可以治疗少阳腑上的病邪。为什么呢？正是由于少阳的特殊的生理情况，因为少阳主半表半里，所以它的经证和腑证都可以用小柴胡汤，因为小柴胡汤是和解少阳，它既能治半表又能治半里。它是半表半里，既能治经证又能治腑证。它是一个特殊情况，以后我们在讲它的时候具体会讲的啊。 阳明腑证是指阳明经经热内传至胃肠腑脏，导致阳明腑实证、脾约证、津亏便结证等病症的临床表现。常用的方剂包括调胃承气汤、小承气汤、大承气汤等。 而对于少阳病的经证和腑证，少阳腑指的是胆腑，而少阳经指的是足少阳胆经。对于这种情况，可以使用小柴胡汤进行治疗，它是唯一一个能够治疗少阳经和腑证的方剂。这是因为少阳主半表半里，小柴胡汤能够和解少阳，既能治疗半表又能治疗半里。它是一个特殊情况，既能治疗经证又能治疗腑证。 总之，对于阳明腑证和少阳病的经证和腑证，应根据具体情况进行辨证施治。阳明腑证可选用调胃承气汤、小承气汤、大承气汤等方剂进行治疗；少阳病的经证和腑证可选用小柴胡汤进行治疗，它是唯一一个能够治疗少阳经和腑证的方剂，因为少阳主半表半里，能够治疗半表又能治疗半里。 可能有人要问了，阳经有表（经）证，有腑证。那阴经呢？比如说太阴经？太阴经太阴病它有没有经证，有没有腑证呢？太阴经有经证，但是它没有腑证。为什么？因为太阴病它主要是足太阴脾经和脾脏的病变。它的经证涉及到足太阴脾经，而这里没有腑，太阴脾，脾属脏，它不属腑。所以，它只有经证和脏证，而没有腑证。腑证是针对于阳经来说的，脏证是针对于阴经来说的。而太阴病如果是有表证，表邪未解的，仍以桂枝汤。如果表未解而里有寒的，我们先用四逆汤，后以桂枝汤，也就是说太阴的经证，仍然是桂枝汤证，而太阴的腑（脏）证就是四逆汤证，用四逆辈。 那么少阴病呢？少阴病有没有经证，有没有脏症呢？当然有。少阴病的经证，就是表证，经因为它循行于肌表，所以呢把经证叫表证，把脏证叫里证。少阴病的经证，用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤。它是指本身就具有肾阳虚，而感受寒邪。少阴病的里证，也叫脏证，它有少阴寒化和少阴热化。少阴寒化用四逆辈，少阴热化，用黄连阿胶汤，或者猪苓汤，这需要看什么情况。 厥阴病有没有经证呢？当然有。厥阴病如果说是由于血虚寒凝导致的疼痛，甚至手足厥逆，脉细、气微欲绝，采用当归四逆汤。当归四逆汤能够治疗经寒，血虚经寒，所以可以认为当归四逆汤是（治）厥阴病的经证。如果经证又涉及到了脏证，表证涉及到了里证，形成表里两寒，经脏两寒，用当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。厥阴的脏症有很多，它的纯寒症可以用吴茱萸汤，它的上热下寒可以用乌梅丸，寒热格拒的呕吐可以用干姜黄芩黄连人参汤，寒热错杂用麻黄升麻汤。厥阴的热利脓血，用白头翁汤。 本文已经详细介绍了阳经和阴经的经证和腑证、脏证的情况，阐述了经证主要是表证，适用于表证方剂；脏证主要是里证，适用于里证方剂的原则。阳经具有经证和腑证，阴经具有经证和脏证，不同病症应根据具体情况进行辨证施治。相信通过多次学习，即使没有医学基础的人也能够理解。 05
小结 《伤寒论》六经辨证并不能概括所有疾病情况，因此张仲景提出了变证的概念，以弥补临床中出现的不属于六经病范围之内但常见的病症。变证的出现并非只由误治引起，也可能由其他原因导致，但其都不能归为六经病范围之内。除太阳病外，其他每一经都有变证，约占《伤寒论》的1/3以上，是学习中的重点。然而，这1/3以上的变证内容并不能涵盖临床上所有情况，因此张仲景提出了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的12字箴言，以根据具体病情进行辨证施治。 张仲景在《伤寒论》中更多的是传授方法论和辨证论治的思维，让学习者能够在面对各种疾病时遵循其所提供的法则进行治疗。学好《伤寒论》并不能够治愈所有疾病，但若能掌握其中的方法论和核心思想，便能够治疗各种复杂病症。学习《伤寒论》不仅限于基础知识，还需学习其中的辨证论治思想。在面对浩瀚疾病时，我们应遵循张仲景医圣的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”治疗原则。若我们连中医核心思维都不能够发扬传承，那么如何去治疗老百姓的病症呢？因此，我们必须站在前人的肩膀之上，不断进步。正如“天高云淡，望断南飞燕。不到长城非好汉，屈指行程两万。六盘山上高峰，红旗漫卷西风。今日长缨在手，何时缚住苍龙”。
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