【临诊碎玉】论仲景书之病证和脉证

秦立志

“病证”即病之证《伤寒论》中曾三次使用“病证”一词。病证即“病之证”。首先指出，在仲景书中常有“辩某某脉证和某证”之说，包括太阳证、阳明证、少阳证、少阴证、桂枝证、柴胡证、太阳柴胡证、外证、表证、表里证、血证、阳证、热证、结胸证等。此证均是各种病情之中的“证”，是其证而非强调其病，即是该病情所能见之象。除了这些“证”的词组外，还有两个“病证”同用的词组，如《伤寒论》48条说：“若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆。”101条说：“凡柴胡汤病证而下之；若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”这两条之中均是“病”“证”同用，而使用“病”是强调其病机特点。两条均提示“不可下”，并非只因见到某证，而是因其病之病机特点使然，尤其在101条前段说“柴胡汤病证”，后来又说柴胡证不罢而不是柴胡病不罢，后段则强调其证而不是病，是以见证是判断能否用小柴胡汤的依据。由此可见，张仲景在使用“病”“证”“病证”等术语时，丝丝入扣，具有明确的含义。

若对证的概念仔细分析，会发现其概念并不包括脉象在内，而主要指问诊所得的内容。如《金匮要略》二篇11条说：“太阳病，其证备，身体强，[插图][插图]然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。”条文中所说的“其证备”，包括了各种太阳病之象，如头项强痛而恶寒与其“身体强[插图][插图]然”较接近，但后文说“脉反沉迟”，显然并不属于太阳之脉，可知“其证备”不包括脉象在内。又如《伤寒论》124条说：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。”本条表证仍在，可是见脉微而沉，病在表当见脉浮，若脉象属于“证”之一，则表证仍在难以解释。“证”繁体字写成“證”，还有异体字“証”。《说文解字》中载“證，告也；証，谏也”，都是言说、告诉的意思，即四诊中问诊的内容。但按张仲景的用法，证不单局限于问诊，还可包括望诊、闻诊、触诊的内容，但不包括脉诊而已。由于脉与证是不同的诊法，故此有“脉证”一词，如《伤寒论》16条说：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”即观察脉象与证候的意思。《伤寒论》与《金匮要略》的各篇篇名，大部分是以“辨××病脉证并治”为题，亦提示了“证”并不包括“脉”在内。

李家生老师

进一步比较病与证，病有广义、狭义之分，若以广义之病与证作比较，则病亦可等于证，也指患者的不适，只是二者的角度不同。广义之病侧重于患者自身的判断，而证则是从医者角度进行观察。若以狭义之病与证作比较，则认为一种病包含多种证候，可是若说“证”的概念中没有指定证的数量，因此《伤寒论》中才有“但见一证便是”之说，即是证本身的含义可包括多个证候在内，故此才需要强调“一”证。证候的多少，并非两者比较的重点，或者说，这也是两者的共通之处，即两者都可包含多个证在内。两者的差异有二：①证不包括脉象，而病可包括脉证在内。②证是医者观察的疾病现象，其概念内涵本身并不包括病机特点在内，而病则是以某一（些）病机特点为核心的概念。其中第二点尤为重要。证的概念是就现象而言，虽然我们可以通过现象来辨识本质，但却是以医者的思辨能力为桥梁，现象终归还是现象，不可以将现象直接等同于本质。故此《伤寒论》16条才说：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”这里将辨证论治的过程分为三个阶段：首先是观察脉与证等现象，然后才知道成因，再按照现象（证）观察所得知的变化来选择相应治疗方法。因此，证是从属于病之下，是一大一小的层次概念。狭义的病已经明确其本质，而证只是在现象层次，故此一种病可以有多种证在内，则是强调其现象与本质的关系。当然，在对某些证的认识逐步深入后，才能够发现其背后的病机本质及其与其他证候的关系，则证亦可上升为病。就像上述讨论的“黄汗”一样。本身既可以是证又可以是病，称为证还是病，视其在哪种病情中出现。现代学者在研究《金匮要略》时，常说其“以病为纲，以证为目”，又说临床应当“先辨病、后辨证”，此说并非仲景原意。先不讨论其中的“证”多是以现代“某一阶段的病理概括”之说的认识，就算从证是现象的角度理解，狭义的病具有的病机含义，要辨别“病”不可能跳过“证”，因此肯定是“先辨证”。若从广义病的概念来看，既然病与证含义相同，只是患者或医者的角度问题，则辨病与辨证是同时进行的。故此在仲景书的篇目之中，多是以辨×ד病脉证”并治为题目，看病时辨别“病脉证”三者是同时进行的，临床上并非以哪个为纲目，只是在编书时以某病名作为纲领，重点揭示其病机特点。