临床上许多中青年患者为情志内伤、五志过极诱发，肝气郁滞、络气失和是其重要病机，对此，其治法亦区别于传统的平肝潜阳、化痰息风、滋补肝肾诸法。  从肝气郁滞、络气失和论治高血压病日益受到重视。  理论渊源目前尚未见从肝气郁滞、络气失和论治高血压病的报道，但从气郁、脉络失和立论眩晕、头痛，古代医籍多有论述。  《素问·至真要大论》记载：“诸风掉眩，皆属于肝”;《素问·六元正纪大论》言：“木郁之发，甚则耳鸣眩转”。 故早在《黄帝内经》中便指出眩晕与肝脏、肝郁的密切关系。 清代李用粹在《证治汇补》中提出“气郁眩晕”的概念，认为气郁生痰，痰气互结于脑窍发为眩晕，强调了气郁在眩晕发病中的重要作用。  《医碥·眩晕》提到眩晕时言：“因气郁者，则志气不舒”，认为气郁是眩晕的病机之一。 《医宗金鉴》“因气郁而痛晕”，亦指出气郁是头痛的重要病机之一。 《名医杂著·头痛》“有诸经气滞者”，强调经络气滞、脉络失和在头痛发病中的作用。  《张氏医通·头痛》云：“或坠遏其经隧，则脉满而痛，血凝而脉缩，收引小络而痛”;《临证指南医案》云：“右太阳痛甚，肝病上犯阳络”。均指出脉络失和在头痛发病中的关键作用。 古代医家对眩晕、头痛的论述中，虽无肝气郁滞、络气失和的直接表述，但多指出气郁、脉络失和在其发病中的关键作用，对肝气郁滞、络气失和为眩晕、头痛的重要病机有普遍共识。 高血压病肝气郁滞、络气失和的病机与肝密切相关。  肝属木，以疏泄为性，喜条达而恶抑郁，且主司一身之气的疏通、畅达，生理状态下，肝的疏泄功能正常，则气机畅达、气血调和。 若情志失调，肝失疏泄，气机不畅，络脉中运行之气发生郁滞，络脉失于条达，输灌气血、濡养机体之功用受损，致使清窍失养，发为眩晕、头痛。 肝气郁滞、络气失和既是脏腑功能失调、气血运行失常的结果，也可以作为新的致病因素导致变证发生。  其一，肝气郁滞日久化热化火，火热为阳邪，其性炎上，主升主动，肝火炽盛，上扰头目，清窍不利，发为眩晕、头痛。 其二，肝气郁滞、络气失和，气机失调，气血津液代谢失常，湿聚生痰，痰气郁结日久化热化火，痰火相搏，清窍被扰，发为眩晕、头痛，正所谓“无痰不作眩，痰因火动”“头痛多主于痰，痛甚者火多”。 其三，《仁斋直指方》言：“瘀滞不行，皆能眩晕”。肝气郁滞、络气失和，气机郁滞则血行滞涩，瘀血阻络，脉络不通，发为眩晕、头痛。  其四，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，发为肝气犯胃之证。  证候表现及治则方药肝气郁滞、络气失和症多见于高血压病早期，患者血压多不稳定，常受精神情绪因素影响。  见眩晕、头痛、头目不清利、胸胁胀痛、脘腹满闷、腹胀嗳气、纳呆、月经不调、精神不振、抑郁寡欢、舌苔白、脉弦等表现。 但由于病情轻重、病程长短、个人体质的不同，除肝气郁滞、络气失和证外，尚有兼肝火上炎、痰火相搏、瘀血阻络、肝气犯胃的差异。 兼肝火上炎者，症见面红目赤、烦躁易怒、口干口苦、小便黄赤、苔黄、脉弦数;兼痰火相搏者。  症见心烦口苦、渴不欲饮、苔黄腻、脉弦滑;兼瘀血阻络者，症见面唇紫黯、小腹胀痛、胁肋刺痛；兼肝气犯胃者，症见嗳气嘈杂、呃逆吞酸、善太息。 根据高血压病肝气郁滞、络气失和证的病机特点，临床上当以疏肝理气、解郁畅络为治则。 选用四逆散、柴胡疏肝散等疏肝理气解郁方剂为底方，配伍降香、乳香、檀香、薤白、姜黄、郁金等行气畅络药物。 兼见肝火上炎者，宜配伍清肝泻火之品，如合用龙胆泻肝汤等;兼见痰火相搏者，当涤痰降火，如合用黄连温胆汤、滚痰丸等;兼见瘀血阻络者，可佐以活血化瘀之品。 如合用补阳还五汤或通窍活血汤；兼见肝气犯胃者，可加和胃降逆之药，如合用半夏厚朴汤等。 如此，既治疗肝气郁滞、络气失和之本证，又治肝火上炎、痰火相搏、瘀血阻络、肝气犯胃之标证。 标本同治，肝之疏泄功能正常，络气输送气血之用恢复，气血调畅，清窍得以充养、通利，则眩晕、头痛可除，血压自平。 现代研究认识近年来，血管内皮功能检测等辅助检查手段在中医药研究中的广泛应用，为揭示高血压病肝气郁滞、络气失和症的客观本质提供了有效方法。 目前研究表明高血压病肝气郁滞、络气失和症与以下因素有关。 （1）血管内皮功能障碍 血管内皮能分泌内皮素（ET）、一氧化氮（NO）等多种血管活性物质，血管内皮功能障碍可致使血管痉挛性收缩、血管平滑肌细胞增殖，从而导致高血压的发病与进展。 何云等通过对比80例各证型高血压病患者与13例健康者，发现各证型高血压病患者ET-1均较健康对照组明显升高，NO较健康对照组明显降低，NO/ET-1比值降低。 张臣等对比120例高血压病与20例健康者血清NO、ET水平，亦发现高血压病患者较健康者ET升高、NO降低，NO/ET比值降低。 提示病理状态下血管内皮细胞损伤，使内皮细胞合成释放ET-1的功能增强或亢进，而合成释放NO的功能减弱或消失，从而导致高血压的发生与进展。 （2）同型半胱氨酸（Hcy）水平升高 Hcy水平升高是高血压病的独立危险因素，参与了高血压的病理进程。 如陈燕虹研究在口服缬沙坦胶囊的基础上加用疏肝温胆汤治疗H型高血压。 结果显示与单纯口服缬沙坦胶囊相比，服用疏肝温胆汤者Hcy明显下降，提示疏肝理气、化痰祛瘀之法有降低Hcy的作用，反证高血压病肝郁痰瘀证与Hcy升高之间存在联系。 （3）交感神经系统过度兴奋 交感神经兴奋时释放去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素，使心输出量增加，血管收缩，外周阻力增加，血压升高。 杨娜通过对300例围绝经期高血压病患者与50例无高血压病史围绝经期女性进行对照研究发现，包括66例肝郁痰阻证患者在内的围绝经期高血压病患者NE、肾上腺素较正常对照组均明显升高。 提示包括肝郁痰阻证在内的围绝经期高血压病患者存在交感神经系统过度兴奋的可能。 （3）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）过度激活 RASS为人体重要的血压调节体系，可引起血管平滑肌收缩及水钠潴留，升高血压，RASS的过度激活可诱导高血压发生发展。 黄秀林研究设计在口服厄贝沙坦片治疗外，加用调肝健脾方以疏肝理气健脾法治疗高血压病患者36例。 治疗后，中药组醛固酮（ALD）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、肾素（PRA）水平明显低于西药组，说明疏肝理气健脾法对RASS激活有抑制作用，反证了肝郁脾虚患者存在RASS过度激活的可能。 （4）下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HPA）轴过度激活 HPA轴是维持、调节糖皮质激素浓度稳态的调节系统。 糖皮质激素有轻微的盐皮质激素作用，可引起水钠潴留，此外糖皮质激素还能增强血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性，增加血管壁α受体的表达，收缩血管，增加外周阻力，引起血压升高。 众多研究证实，高血压病患者血清促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇（CORT）、促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）水平均明显高于健康者，说明HPA轴过度激活是高血压病发病与进展的重要因素。 （5）性激素代谢紊乱 黄晓渝等观察80例围绝经期高血压女性雌二醇（E2）水平，并以40例健康女性作为对照，结果显示高血压患者E2水平低于健康者。 张凤祥等对比观察50例男性高血压病患者和40名健康男性的血清雄激素、孕激素等激素水平，发现高血压病患者血清T、E2、P水平均明显低于健康者。 林雪等将210例围绝经期高血压病患者与30例同年龄段健康女性对照，发现包括36例肝郁痰结证患者在内的围绝经期高血压病患者E2、E2/P水平均明显低于健康者。 上述研究表明，高血压病的发病可能与性激素代谢紊乱有关。 （6）β-内啡肽（β-EP）水平降低 β-EP可引起血压降低，其降压机制主要为通过阿片受体抑制肾上腺髓质及交感儿茶酚胺释放，并抑制抗利尿激素的作用，以舒张血管，减少血容量，降低血压。 刘泉等研究发现，与正常者相较，高血压患者β-EP明显降低，β-EP水平与平均动脉压呈显著负相关;郑关毅等观察93例高血压病患者血浆β-EP水平。 并与25例健康者对照，发现虚证、实证高血压病患者β-EP水平均较对照组降低，其中实证患者β-EP水平低于虚症患者。 上述研究表明，β-EP水平降低是高血压病发病进展的影响因素。 疏肝理气、解郁畅络法的应用肝气郁滞、络气失和是高血压病的重要病机，在高血压病初中期的病机演变中占有重要地位，掌握肝气郁滞、络气失和症的证治规律，对于控制病情、提高疗效、预防并发症均有重要意义。 古今医家虽未明确提出“疏肝理气、解郁畅络”八字，但众多医家在临床配伍组方中充分体现了对该治则的应用，不少医家以疏肝理气、解郁畅络为治则治疗高血压病，取得了良好疗效。 尚广配等应用以疏肝理气解郁药物加郁金等畅络之品组方之疏肝解郁汤联合贝那普利片治疗高血压病。 用到的中药材有柴胡、当归、白芍、茯苓、香附、夏枯草、郁金、川牛膝、川芎、丹参。 与单用贝那普利片相较，中药联合西药组收缩压下降值、舒张压下降值、脉压下降值和收缩压谷峰比值均高于西药组，躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态、总体生活质量评分均高于西药组。 曹志娜等以疏肝理气解郁药加郁金等畅络之品组方的疏肝降火汤联合苯磺酸氨氯地平片治疗高血压病。 用到的中药材有柴胡、白芍、郁金、川楝子、牡丹皮、栀子、天麻、钩藤、黄芩、赤芍、夏枯草。 与单纯口服苯磺酸氨氯地平片治疗的西药组比较，联合用药组患者动态血压指标及中医证候评分改善更为明显。 徐伟珍运用柴胡疏肝散加郁金等畅络药物联合苯磺酸氨氯地平片治疗高血压合并焦虑者40例，以单用苯磺酸氨氯地平片为对照，显示中药治疗组在中医证候积分、血压、汉密尔顿焦虑量表评分方面改善明显优于单纯西药治疗组。 段传军以疏肝理气解郁畅络之疏肝化瘀汤联合二甲双胍片、氯沙坦钾片治疗高血压病合并2型糖尿病患者88例。 用到的中药材有柴胡、郁金、川楝子、白芍、香附、川赤芍、丹参、川芎、白花蛇舌草、桃仁、红花。 治疗后患者收缩压、舒张压均明显降低，空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、血肌酐、血尿素氮均明显低于治疗前，且降低程度明显优于对照组。 综上，以疏肝理气、解郁畅络为法治疗高血压病疗效确切，在中医证候得到缓解的同时，患者相应的生化指标也有所改善，为以疏肝理气、解郁畅络为治则治疗高血压病肝气郁滞、络气失和证提供了理论依据。 |
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