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来源｜《施杞谈颈椎病》和《国家级名老中医用药特辑——颈肩腰腿疼诊治》 施杞:上海中医药大学教授，博士生导师，第四届国医大师，师承中医骨伤科大家石筱山、石幼山，系统地继承研究中医骨伤科理论和石氏伤科经验。临床长期实践中形成了“以气为主、以血为先、痰瘀同治、脾肾并养、内外兼顾、调治结合”的学术思想。 在生活中，如果你患有这些症状：脖子僵硬、疼痛，颈部活动困难，肩背部沉重、酸痛，肌肉变硬；上肢无力，手指麻木，肢体皮肤感觉异常，手握物品常不自觉掉落；下肢不听指挥，或走路有踩棉花感；头痛头晕、视物模糊、耳鸣、恶心等异常感觉；大小便失控，四肢瘫痪；甚至心慌胸闷、血压升高等心脑血管病……如果有这些症状中的某一条或者某几条，那么你很可能患有颈椎病。随着社会的发展，颈椎病是一种常见病、多发病，已被列为“现代社会十大病种”，严重影响人们的生活、工作质量。颈椎病是因颈椎间盘退行性变及其继发性改变刺激或压迫邻近组织，并引起各种症状和（或）体征的综合征，属于中医学的“痹症”和“筋伤”范畴，散见于“头痛”、“眩晕”、“项强”、“项筋急”和“项肩痛”等。而施杞施师从“五体痹”和“脏腑痹”论治颈椎病，结合《伤寒论》中的六经辨证, 认为:在颈椎病的五型分类中, 颈型、神经根型、椎动脉型多表现为五体痹的症状, 而脊髓型及交感型多表现出脏腑痹的症状。五体痹属太阳病及其变证或兼证, 是外邪侵犯人体的初期阶段, 是外感病中的太阳表证。脏腑痹分属于太阳病变证、阳明病、少阳病、少阴病、太阴病、厥阴病, 均归属于里证。在治疗颈椎病时，施师从气血理论出发，主张益气化瘀为大法，配合六经辨证治疗各型颈椎病，药至病所，取得良效。其经验如下:颈椎病属于“皮痹”和“肌痹”范畴，主要表现为太阳表证。临床若仅表现颈项部酸痛、板滞、无汗者，且病程较短，或急性发作，为太阳表实证。治宜解表散寒、疏通经络，方用葛根汤加减；若头项强痛、恶风而有汗出者，为太阳表虚证。治宜祛风解肌、调和营卫，方用桂枝加葛根汤加减。神经根型颈椎病发病早期或发作期表现为太阳病证, 有灼痛、刺痛感。《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至, 合而为痹也。其风气胜者为行痹;寒气胜者为痛痹;湿气胜者为著痹也。”风为百病之长, 寒邪、湿邪常合并风邪为病。风寒者,形寒怕风, 遇寒痛甚, 治宜祛风散寒、温经通络,方用桂枝汤合乌头汤加减；风湿者, 疼痛沉着, 迁延日久, 治宜祛风胜湿止痛, 方用羌活胜湿汤 (《内外伤辨惑论》) 加减；寒湿者, 治宜祛瘀通络、蠲痹止痛, 方用葛根汤合身痛逐瘀汤 (《医林改错》) 加减。脊髓型颈椎病早期较为严重的见症为痉证。《金匮要略选读》曰:“表证失于开泄, 邪气内传, 郁于阳明, 热盛灼筋, 亦致痉病。”发作时, 筋脉强直, 小便短涩或排出困难, 大便秘结, 肢体水肿, 腹胀腹满, 其颈项疼痛表现为强直、肢体僵硬、肌张力明显增高, 舌质紫, 脉弦滑, 多由浊水闭阻、腑实内聚形成。《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》曰:“痉为病, 胸满, 口噤, 卧不着席, 脚挛急, 必齿介齿, 可与大承气汤。”治宜宣肺利水、通腑解痉, 方用大承气汤合葶苈大枣泻肺汤加减。施师认为：椎动脉型颈椎病属于“脉痹”范畴。脉位于“皮肉之内,骨骼之外”之半表半里, 同六经中的少阳相同。少阳主半表半里, 为表里之枢机, 气机升降运行的通道。肝胆之火循经上扰清窍, 而出现头晕头痛、口苦、咽干、目眩。《伤寒论》曰:“少阳之为病, 口苦, 咽干, 目眩也……本太阳病不解, 转入少阳者……与小柴胡汤。”椎动脉型颈椎病多由太阳表证之颈型颈椎病发展而来, 表现出少阳经证,治宜和解少阳, 方用小柴胡汤合血府逐瘀汤加减。施师认为:脊髓型颈椎病后期表现出颈项僵硬, 腰膝酸软, 手足不温, 筋脉弛缓, 肌肉萎缩, 四肢不举, 下肢痿废, 肌力下降明显,部分患者出现阳痿遗精, 小便滴沥不尽, 语言含糊不利, 头重欲睡, 或泛恶胸闷, 舌苔薄腻或腻, 质淡体胖, 脉细滑, 为颈椎病少阴经痿证, 为肾精亏乏、痰滞于内而致。治宜补益肾精、化痰清上，方用四逆汤合地黄饮子（《黄帝素问宣明论方》）加减。施师认为:脊髓型颈椎病后期表现为肌肉萎缩, 抬头困难, 严重者每日抬高仅为数小时, 神疲纳呆, 大便溏薄, 关节失利而呈僵硬, 肌力、肌张力下降,为脾胃虚弱之太阴病痿证、虚证,主要由脾胃虚弱、肌肉失养所致。此为太阴虚寒证, 寒湿下注, 必自下利甚剧, 腹部时痛。治宜温中散寒、补养脾胃、益气和营, 方用理中汤合人参养荣汤 (《和剂局方》) 加减。交感型颈椎病是因骨赘等退变组织刺激交感神经而出现的症状和体征。由于颈部交感神经除支配头部、五官等脏器外, 还通过分支进入胸腔支配胸腔脏器, 并可以影响周围血管舒缩和发汗。故本病可出现头晕头痛, 心烦失眠, 悲伤易怒, 不能自止, 手足发凉, 甚至言语失常等表现。施师在临床中常结合少阳病及三阴病进行论治，其经验如下：人体感受风、寒、湿邪之后，造成颈部动静力平衡失调，刺激交感神经可以出现口苦、咽干、目眩、胸胁苦满等少阳病证。治宜和解少阳，方用小柴胡汤加减。颈椎病三阳病治疗失当，损伤脾阳，可出现头晕、耳鸣、肢体麻木、手足皮温下降、畏寒、自汗、大便泄泻等太阴病证。部分患者有耳底疼痛、失听、视物模糊，重者近似于失明。也有患者表现为血压偏低，神疲乏力，少言懒动，颈项疼痛，舌质红苔薄，脉沉缓而弱。此为太阴虚寒证，治宜温阳散寒、补气健脾，方用理中丸合补中益气汤加减。交感型颈椎病太阴病证进一步传变为少阴病证，病位在心肾，《素问·痹论》曰：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”可见，骨病日久，必累及肾，导致肾精亏损。肾“主骨、生髓”，为“十二脏之根”，肾气亏损，导致脏腑、骨节及全身各组织的病变。故而颈椎病由表及里发展为“五脏痹”，与肾精不足、五脏不安密切相关。临床有从阴寒化、从阳热化两类证候。少阴寒化证：临床可见颈项板滞疼痛、牵掣胸背疼痛，并有胸闷气短，肢体沉重，四肢发冷，下利清谷，心率变慢或心律不齐，舌质紫、苔白或白腻，脉沉弦或紧。治宜温阳散结，方用附子汤合栝楼薤白白酒汤加减治疗。少阴热化证：临床可见颈项头痛，眩晕，耳鸣目涩，心烦不得眠，口燥咽干，下利，胸满，舌尖红、少苔，脉细数等少阴病热化证。治宜滋阴清热利水、理气化痰、清胆和胃，方用猪苓汤方合温胆汤加减。交感型颈椎病少阴寒化证进一步传变为厥阴病证，主要表现为上热下寒。临床可见口干欲饮，气上撞心，心中疼热，下肢厥寒。部分患者可出现半侧脸发热感、面部出汗异常等。治宜温经散寒、养血通脉，方用当归四逆汤加减。而祛邪不忘扶正，多用益气活血药，病久及肾，常用补肾药。季某，男，69岁。首诊日期：1997年5月29日。主诉：筋脉强直，四肢失灵，全身浮肿，二便失畅1周。有颈椎病史3年余。颈项板滞筋脉强直，四肢失灵。1周来便秘(4天一次)，小便失畅，全身浮肿，被抬入诊室。检查：颈椎压痛(+++)，咽部充血(++)，弹指征(±)，磁共振检查显示：颈椎2~胸椎1椎间盘均有突出，伴后纵韧带钙化，苔薄腻，脉弦。葶苈子12g 猪茯苓（各）12g 生大黄12g 元明粉12g 炒枳壳9g 生黄芪30g 潞党参18g 全当归9g 赤白芍（各）12g 甘遂3g 芫花3g ;大枣10枚14天后随访，腑通尿解肿消，病证见缓，改用调摄之法。按：该病例系腑浊内聚类（痉证）脊髓型颈椎病，且是急性发作期，因脊髓水肿致循环障碍，造成筋脉强直，四肢失灵，尿闭便秘，周身水肿等，用葶苈大枣泻肺汤合大承气汤加减时，加入甘遂、芫花加强遂水之功；为防正气随泻而脱，故加大黄芪、潞党参之用量，待水遂腑通后即改用调摄之法续治之。▼往期回顾 
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