≥ 65 岁，选择降压药要注意什么？｜最新指南发布

为提高中国老年高血压的防治水平，中国老年医学学会高血压分会、北京高血压防治协会与国家老年疾病临床医学研究中心（中国人民解放军总医院、首都医科大学宣武医院）在《中国老年高血压管理指南 2019》专家委员会基础上联合成立了《中国老年高血压管理指南 2023》修订委员会。针对老年人血压测量、降压目标、老年高血压特点、功能保存、多重用药、特定人群的治疗及血压管理等问题做了详细阐述，现梳理重点内容如下。

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老年高血压的定义与分级

年龄 ≥ 65 岁，在未使用降压药物的情况下非同日 3 次测量血压，收缩压 ≥ 140 mmHg 和/或舒张压 ≥ 90 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），即诊断为老年高血压。

其分级与一般成年人相同（见表 1）。

表 1. 老年人血压水平的定义与分级（mmHg）

注：当收缩压与舒张压分属不同级别时，以较高的级别为准。单纯收缩期高血压按照收缩压水平分级

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老年高血压的特点

1）收缩压升高为主

老年高血压患者常见收缩压升高和脉压增大。与舒张压升高相比，收缩压升高与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切，是心血管事件更为重要的独立预测因素。因此，老年患者降压治疗更应强调收缩压达标。

2）血压波动大

由于血压调节能力下降，老年人的血压水平容易受各种因素的影响而产生波动，如体位、进餐、情绪、季节或温度等，称为异常血压波动。最常见为血压昼夜节律异常、体位性血压波动、餐后低血压等。

3）多重用药

高龄老年高血压患者常伴有多种危险因素和相关疾病，如糖尿病、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、肾功能不全和脑血管病等。

因合并多种慢性疾病，多重用药是老年人常见的现象，易发生不良反应。

4）假性高血压

老年高血压患者伴有严重动脉硬化时，可出现袖带加压时难以压缩肱动脉，所测血压值高于动脉内测压值的现象，称为假性高血压。

当收缩压测量值异常升高但未合并相关靶器官损害或药物降压治疗后即出现低血压症状时，应排除假性高血压可能。

此外，若在降压治疗过程中反复出现低血压症状，还需警惕白大衣性高血压。虽然白大衣性高血压的心血管发病率和死亡率低于高血压人群，但仍高于正常血压人群。因此在高血压管理中，需同时关注家庭自测血压与动态血压水平。

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家庭血压监测

优先推荐经过国际标准方案认证合格的上臂式家用自动电子血压计。一般不推荐腕式血压计。

初始治疗阶段、血压不稳定者或是调整药物治疗方案时建议每天早晨和晚上测量血压（每次测 2～3 遍，取平均值），连续测量 7 d，计算平均值。

血压控制平稳者，可每周只测 1 d 血压。

长期药物治疗患者，建议监测服药前的血压状态。

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启动降压药物治疗的时机与血压控制目标

表 2. 启动降压药物治疗的时机与血压控制目标

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老年人降压药物应用的基本原则

1）小剂量：高龄老年、衰弱或存在认知功能障碍的高血压患者初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，并根据需要逐步增加剂量。

2）长效：尽可能使用 1 次/d、有 24 h 持续降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压、血压晨峰和心脑血管并发症。

3）联合：若单药治疗效果不满意，可采用两种或多种低剂量降压药物联合治疗以增加降压效果，优先推荐单片复方制剂。

4）个体化：根据患者具体情况（尤其是衰弱老年人和年龄 ≥ 80 岁高龄老年人）、耐受性、个人意愿和长期承受能力，选择适合患者的降压药物。

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降压药物的选择

常用降压药物包括：CCB、ACEI、ARB、利尿剂、β 受体阻滞剂 5 种。

应根据患者的危险因素、靶器官损害以及合并临床疾病情况选择降压药物。

表 3. 老年高血压降压药物的选择

注：CCB 为钙通道阻滞剂；ACEI 为血管紧张素转换酶抑制药；ARB 为血管紧张素受体阻滞药；ARNI 为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂

表 4. 老年高血压患者特定情况下首选的药物

注：LVH 为左心室肥厚；CCB 为钙通道阻滞剂；ACEI 为血管紧张素转换酶抑制药；ARB 为血管紧张素受体阻滞药；ARNI 为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；MRA 为醛固酮受体拮抗剂

单药治疗血压未达标的老年高血压患者，可选择联合应用两种降压药。联合用药时，药物的降压作用机制应具有互补性，并可互相抵消或减轻药物不良反应。如 ACEI、ARB 或 ARNI 联合小剂量噻嗪类利尿剂。

若需三药联合时，二氢吡啶类 CCB + ACEI/ARB + 噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。对于患者，可在上述三药联合基础上加用第四种药物，如 β 受体阻滞剂、螺内酯或 α 受体阻滞剂。

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单片复方制剂的应用

目前的证据均倾向于优先推荐单片复方制剂作为起始和长期维持治疗, 对于高于降压目标值 20/10 mmHg 的 65～79 岁的无衰弱的老年高血压患者可常规剂量起始及维持。

对于高于降压目标值 20/10 mmHg 或衰弱的老年高血压患者以及年龄 ≥ 80 岁的高龄老年高血压患者，单药治疗不理想，需要联合治疗时，优先推荐单片复方制剂。

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治疗后随访

老年高血压患者启动降压药物治疗或调整药物治疗方案后，需要每月进行随访，直到降压达标。

随访内容包括血压值达标情况、是否发生过直立性低血压、是否有药物不良反应、治疗的依从性、生活方式改变情况、是否需要调整降压药物剂量。

实验室检查包括电解质、血糖、血脂、肝肾功能情况和相关靶器官损害情况，同时服用调脂药物者需定期检测肌酶水平。

首发 | 丁香园心血管时间

内容策划 | yl