|
8月3日郑州筋膜软组织平衡调节与新鲜实体解剖高级班←点击查看 
各位老师、同学们：大家下午好！今天我要跟大家分享的内容是直腿抬高试验的临床应用。直腿抬高试验是我们在临床中应用率很高的一项检查，它是诊断腰椎间盘突出症的金指标之一。在临床使用时，我们的操作是否标准？在操作时有什么需要我们注意的地方？他的具体阳性表现是什么样子呢？有什么临床意义呢？它是否还可以用来诊断及鉴别其他疾病呢？那么现在我们一起带着这些疑问开始今天的学习。
今天的学习我将从以上四个方面进行讲解。 
这些就是坐骨神经的大致走行路径。 
当坐骨神经受到卡压刺激后，会引发相关走行分布区域的疼痛、麻木等症状。但临床中可能为坐骨神经的某一条神经根受到卡压刺激，这时我们应该根据患者的症状判断受累神经根。 
接下来进行第二部分，奔向主题----直腿抬高试验。 
大家有没有思考过，直腿抬高产生的机理是什么样子呢？看这张图片，我们可以看到神经在椎管内硬膜囊内外的分布走形以及出椎间孔情况，做直腿抬高后，随着腿的抬高，神经根在椎管内外有一定的上下活动空间。但当做直腿抬高小于30度时，椎间孔内的神经根处于静止状态，也就是说坐骨神经的神经根是不发生移动的，大于30°时坐骨神经受牵拉，神经根在椎间孔内发生移动，到70°后移动停止。由于不同神经根出椎间孔的位置不同，所以，不同的神经根移动范围也是不同的，其中，移动度最大的是S1神经根为4.0mm，其次是L5神经根为3.0mm，L4神经根发生小幅度的移动，仅移动1.5mm，L2和L3神经根基本上没有移动。
第二种检查方法：患者取坐位，双下肢置于床下，屈髋屈膝90°，逐渐抬高其踝部，使膝关节伸直。阳性表现：若膝关节没有伸直时而产生腰痛伴下肢放射痛，则为阳性。
臀上皮神经卡压综合征：做直腿抬高试验时，小于70°可出现疼痛，但疼痛部位表现在臀上皮神经分布区域，多在臀部及大腿外侧，有时可能累及到膝部。做直腿抬高加强试验，疼痛不加重。
最后，我总结了一个这些易混淆疾病在做直腿抬高试验时，不同的表现，以及如何去鉴别区分，大家可以结合临床其他相关检查，加以鉴别区分。
小小讲师：孙雅蕙 临床中很多时候直腿抬高的表现不是很典型，这就需要我们根据症状、体征及影像等综合判断，这是我整理的一个判断直腿抬高试验阳性与否的表格，大家可以参考一下，当然不是很标准，临床中还需要具体问题具体分析。最后总结就是一句话，直腿抬高要想定为阳性，应在抬高受限（就是小于70°）的同时，伴有腰臀部或者下肢的反射痛。
讲到这里大家应该有个疑问，那该怎么判断是哪节间盘突出或者哪条神经受压迫和刺激了呢？那我们首先得学习间盘突出的具体分类。 间盘突出根据分类方法不同，分型也不同。首先根据间盘突出方向分型，可以分为后侧突出：这个根据方向不同具体细分，一会我会细讲；向前突出：一般不引起症状；向椎体内突出：多发于青年期。根据突出物与神经根的关系分型；可以分为肩上型、腋下型和肩前型。
首先看向后突出的具体细分：第一种是中央型：间盘突出位于正中，多压迫马尾神经出现阴部麻木刺痛，排尿无力，排便失禁等症状。往下看是旁中央型：间盘突出位置在中间稍偏一侧的位置，一般旁中央型间盘突出多压迫硬膜囊及下一节段出椎间孔的神经根，例如L4-5间盘突出压迫L5神经根。外侧型间盘突出：间盘突出位于神经根出椎间孔的位置，此时易压迫当前节段出椎间孔位置的神经根，例如L4-5间盘突出压迫L4神经根，它和旁中央型间盘突出是我们在临床中多见得容易引发症状的类型。最后一种是极外侧型，间盘突出位于椎体的外侧，一般多压迫局部窦椎神经，引起局部腰痛。
看这张图片，之前已经复习过感觉神经的节段性分布，我们可以根据疼痛及麻木的区域判断受累神经根，前面分别是L4-S1受刺激后，感觉异常区域。判断受累神经后，然后根据影像学检查CT或MRI分辨间盘突出的类型，例如我们首先判断出是L5神经根的问题，那可能是L4-5旁中央型间盘突出，也可能是L5-S1的外侧型间盘突出，这个就可以具体情况具体分析。
在我查询资料的过程中，我发现了一些知识有助于我们临床的诊断，我总结了一下，一共3条。①椎管内硬膜囊外神经根位置较固定，活动余地较小，故其受压时易出现症状和体征。而硬膜囊内神经根活动余地相对较大，且有脑脊液的缓冲作用，所以硬膜囊受压不如硬膜囊外神经根受压易出现症状和体征。②L5神经根离开硬膜囊的位置较高，95%的在L4椎体上缘以下层面，故L4-L5椎间盘病变时压迫L5神经根的机会也较多。③如果有L5-SI间盘横截面积图就可以看到，S1神经根及L5-S1椎间盘水平的硬膜囊与L5-S1椎间盘之间绝大多数相隔一定距离。L5/S1椎间盘向后轻度增大时,不一定能压迫S1神经根和硬膜囊，只有明显膨出、突出或脱出时,才会压迫S1神经根和硬膜囊，L5/S1椎间盘向后外侧突时，L5神经根最易受累。所以间盘突出后L5神经根受累的几率很大。
我们回过来继续看间盘突出的分类。按照突出物与神经根的关系分：肩上型：突出物在神经根外上方，就像在肩膀上一样；腋下型：突出物在神经根内下方，像在神经根的腋下；最后是肩前型：突出物在神经根正前方。不同类型我们在做直腿抬高试验时不一样，像刚才我就用到了其中一种，肩上型做直腿抬高试验的表现，不知道大家还记不记得，肩上型做直腿抬高试验容易诱发症状。这部分知识在后面讲健侧直腿抬高试验时，我还会用到。
|
