张锡纯 张锡纯经验汇集 2023-07-23 00:00 发表于天津 黄疸之证,中说谓脾受湿热,西说谓胆汁滥行,究之二说原可沟通也。黄疽之载于方书者,原有内伤、外感两种,试先以内伤者言之。内伤黄疸,身无热而发黄,其来以渐,先小便黄,继则眼黄，继则周身皆黄,饮食减少,大便色白,恒多闭塞,乃脾土伤湿(不必有热)而累及胆与小肠也。盖人身之气化由中焦而升降,脾土受湿,升降不能自如以敷布其气化,而肝胆之气化遂因之湮瘀(黄坤载谓:肝胆之升降由于脾胃确有至理) ,胆囊所藏之汁亦因之湮瘀而蓄极妄行,不注于小肠以化食,转溢于血中而周身发黄。是以仲景治内伤黄疽之方,均是胆脾兼顾。试观《金匮》黄疸门,其小柴胡汤显为治少阳胆经之方无论矣。他如治谷疸之茵陈蒿汤,治酒疸之栀子大黄汤,一主以茵陈,一主以栀子,非注重清肝胆之热,俾肝胆消其炎肿而胆汁得由正路以入于小肠乎?至于治女劳疸之硝石矾石散,浮视之似与胆无涉,深核之实亦注重治胆之药。何以言之?硝石为焰硝,亦名火硝,性凉而味辛,得金之味;矾石为皂矾,又名青矾、绿矾(矾石是皂矾,不是白矾,解在三期第三卷审定《金匮》硝石矾石散下),系硫酸与铁化合,得金之质,肝胆木盛,胆汁妄行,故可借含有金味金质之药以制之(皂矾色青、味酸，尤为肝胆专药)。彼訾中医不知黄疸之原因在于胆汁妄行者,其生平未见仲景之书,即见之而亦未能深思也。 特是《金匮》治内伤黄疸,虽各有主方,而愚临证经验以来,知治女劳疸之硝石矾石散,不但治女劳疽甚效,即用以治各种内伤黄疸,亦皆可随手奏效。惟用其方时,宜随证制宜而善为变通耳。
按:硝石矾石散原方,用硝石、矾石等分为散,每服方寸匕(约重一钱),大麦粥送下。其用大麦粥者,所以调和二石之性,使之与胃相宜也(大麦初夏即熟,得春令发生之气最多,不但调胃,又善调和肝胆)。至愚用此方时,为散药难服,恒用炒熟大麦面,或小麦面亦可,与二石之末等分,和水为丸,如五味子大,每服二钱,随证择药之相宜者,数味煎汤送下(因药中已有麦面为丸,不必再送以大麦粥)。其有实热者,可用茵陈、栀子煎汤送服;有食积者,可用生鸡内金、山楂煎汤送服;大便结者,可用大黄,麻仁煎汤送服;小便闭者,可用滑石、生杭芍煎汤送服;恶心呕吐者,可用赭石、青黛煎汤送服;左脉沉而无力者,可用生黄芪、生姜煎汤送服;右脉沉而无力者,可用白术、陈皮煎汤送服;其左右之脉沉迟而弦、且心中觉凉、色黄黯者,附子、干姜皆可加入汤药之中。脉浮有外感者,可先用甘草煎汤送服西药阿斯必林一瓦,出汗后再用甘草汤送服丸药,又凡服此丸药而嫌其味劣者,皆可于所服汤药中加甘草数钱以调之。 至内伤黄疸证皆宜用此丸者,其原因有数端。脾脏为湿所伤者,其膨胀之形有似水母。尝见渔人得水母,敷以矾末,所含之水即全然流出。因此散中有矾石,其控治脾中之水,亦犹水母之敷以矾末也。又黄疸之证,西人谓恒有胆石阻塞胆囊之口,若尿道之有淋石也。硝石、矾石并用,则胆石可消。又西人谓小肠中有钩虫亦可令人成黄疽。硝石、矾石并用,则钩虫可除。此所以用此统治内伤黄疸,但变通其送服之汤药,皆可随手奏效也。 至外感黄疸,约皆身有大热。乃寒温之热,传入阳明之府,其热旁铄,累及胆脾,或脾中素有积湿,热入于脾与湿合,其湿热蕴而生黄,外透肌肤而成疸;或胆中所寄之相火素炽,热入于胆与火并,其胆管因热肿闭,胆汁旁溢混于血中,亦外现成疸。是以仲景治外感黄疸有三方,皆载于《伤寒论》阳明篇,一为茵陈蒿汤;二为栀子柴皮汤;三为麻黄连翘赤小豆汤。皆胆脾并治也。且统观仲景治内伤外感黄疽之方,皆以茵陈蒿为首方。诚以茵陈蒿为青蒿之嫩者,其得初春生发之气最早,且性凉色青,能入肝胆,既善泻肝胆之热,又善达肝胆之郁,为理肝胆最要之品,即为治黄疸最要之品。然非仲景之创见也,《本经》茵陈蒿列为上品,其主治之下早明言之矣。以西人剖验后知之病因,早寓于中华五千年前开始医学之中也。 至愚生平治外感黄疽,亦即遵用《伤寒论》三方,而于其热甚者,恒于方中加龙胆草数钱。又用麻黄连翘赤小豆汤时,恒加滑石数钱。诚以《伤寒论》古本连翘作连轺,系连翘之根,其利小便之力原胜于连翘,今代以连翘,恐其利水之力不足,故加滑石以助之。至赤小豆,宜用作饭之赤小豆,断不可误用相思子。至于奉天药房皆用相思子亦名红豆者为赤小豆,误甚。若其证为白虎汤或白虎加人参汤证及三承气汤证,而身黄者,又恒于白虎承气中,加茵陈蒿数钱。其间有但用外感诸方不效者,亦可用外感诸方煎汤,送服硝石矾石散。 黄疸之证又有先受外感未即病,迨酿成内伤而后发现者。岁在乙丑,客居沧州,自仲秋至孟冬一方多有黄疸证。其人身无大热,心中满闷,时或觉热,见饮食则恶心,强食之恒作呕吐,或食后不能下行,剧者至成结证,又间有腹中觉凉,食后饮食不能消化者。愚共治六十余人,皆随手奏效。其脉左似有热,右多郁象,盖其肝胆热而脾胃凉也。原因为本年季夏阴雨连旬,空气之中所含水分过度,人处其中脏腑为湿所伤。肝胆属木,禀少阳之性,湿郁久则生热;脾胃属土,禀太阴之性,湿郁久则生寒,此自然之理也。 为木因湿郁而生热,则胆囊之口肿胀,不能输其汁于小肠以化食，转溢于血分,色透肌表而发黄。为土因湿郁而生寒,故脾胃火衰，不能熟腐水谷,运转下行,是以恒作胀满,或成结证。为疏方用茵陈,栀子,连翘各三钱,泻肝胆之热,即以消胆囊之肿胀;厚朴、陈皮、生麦芽(麦芽生用不但能开胃,且善舒肝胆之郁)各二钱,生姜五钱开脾胃之郁,即以祛脾胃之寒;茯苓片,生薏米、赤小豆、甘草各三钱,泻脏腑之湿,更能培土以胜湿,且重用甘草即以矫茵陈蒿之劣味也(此证闻茵陈之味多恶心呕吐,故用甘草调之)。服一剂后,心中不觉热者,去栀子,加生杭芍三钱,再服一剂。若仍不能食者,用干姜二钱以代生姜。若心中不觉热转觉凉者,初服即不用栀子,以干姜代生姜。凉甚者,干姜可用至五六钱。呕吐者,加赭石六钱或至一两。服后吐仍不止者,可先用开水送服赭石细末四五钱,再服汤药。胃腕肠中结而不通者,用汤药送服牵牛(炒熟)头末三钱,通利后即减去。如此服至能进饮食,即可停药。黄色未退,自能徐消。此等黄疸,乃先有外感内伏,酿成内伤,当于《伤寒》《金匮》所载之黄疽以外另为一种矣。 或问:医学具有科学性质,原贵征实,即议论之间,亦贵确有实据。仲景治黄疸虽云胆脾并治,不过即其所用之药揣摩而得。然尝考之《伤寒论》谓:“伤寒脉浮而缓,手足自温,是为系在太阴,太阴者,身当发黄。”是但言发黄证由于脾也。又尝考之《金匮》谓:“寸口脉浮而缓,浮则为风,缓则为痹,痹非中风,四肢苦烦,脾色必黄,瘀热以行。”是《金匮》论黄疸亦责重脾也。夫古人立言原多浑括,后世注疏宜为详解。当西医未来之先,吾中华方书之祖述仲景者,亦有显然谓黄疸病由于胆汁溢于血中者乎?答曰:有之。明季喻嘉言著《寓意草》,其论钱小鲁嗜酒成病,谓胆之热汁满而溢于外,以渐渗于经络,则身目俱黄,为酒疸之病云云。岂非显然与西说相同乎?夫西人对于此证必剖验而后知,喻氏则未经剖验而已知。非喻氏之智远出西人之上,诚以喻氏最深于《金匮》《伤寒》,因熟读仲景之书,观其方中所用之药而有所会心也。由斯观之,愚谓仲景治黄疸原胆脾并治者,固非无稽之谈也。 |
