【原】【文献快递】在接受伽玛刀放射外科治疗三叉神经痛的患者中，述情障碍和抑郁可能预测治疗失败:彩色疼痛图的潜在贡献

ICON伽玛刀 2023-08-11 发布于上海

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《Journal of Neurosurgery》杂志 2023年7月28日在线发表土耳其伊斯坦布尔Koç University School of Medicine的Yavuz Samanci , Sanem Sultan Yoruk Oner , Selcuk Peker 撰写的《在接受伽玛刀放射外科治疗三叉神经痛的患者中，述情障碍和抑郁可能预测治疗失败:彩色疼痛图的潜在贡献Alexithymia and depression may predict treatment failure in patients undergoing Gamma Knife radiosurgery for trigeminal neuralgia: the potential contribution of colored pain drawings》（doi: 10.3171/2023.6.JNS23834. ）。

目的:

伽玛刀放射外科治疗三叉神经痛(TN)的疼痛控制率较高；然而，心理因素也会影响个体对疼痛的感知和对治疗的反应。作者旨在测量述情障碍和抑郁对GKRS结果的影响，以及彩色疼痛图(CPDs)在识别需要额外心理支持的患者中的潜在作用。

面部疼痛是三叉神经痛(TN)的特征性症状，有多种治疗方法，包括药物、神经阻滞、射频热凝、手术和放射外科。具体的治疗方案取决于病情的严重程度和个人的具体需要和偏好。慢性疼痛会导致身心疲惫、社会孤立和沟通问题它还经常与抑郁和焦虑倾向的增加有关，述情障碍可以被描述为识别和表达自己情绪的能力下降，常见于慢性疼痛患者，特别是那些导致严重和持续疼痛的患者。认识、识别和意识到一个人的情绪对于在情绪和身体过程中做出健康的决定至关重要除了情绪上的挑战，对痛苦感觉的感知，包括疼痛和身体上的抱怨，也会因述情障碍而加剧。在几项研究中，与没有偏头痛或头痛的志愿者相比，患有偏头痛或头痛的人述情障碍得分更高。患有述情障碍的人可能很难向他们的医疗保健提供者传达他们的疼痛程度和需求，这使得很难确定适当的治疗计划。使用彩色疼痛图(CPDs)来描述疼痛是一种技术，可以帮助患者沟通疼痛的强度和性质，并提供患者疼痛的视觉表现，可用于指导治疗决策。我们的目的是测量述情障碍和抑郁对伽玛刀放射外科(GKRS)结果的影响，以及CPDs在确定需要额外心理支持的患者中的潜在作用。

方法:

纳入73例药物难治性（medically intractable）典型TN患者。参与者完成了视觉模拟量表(VAS)、多伦多述情障碍量表(TAS-20)和土耳其版贝克抑郁量表(BDI-II)[a visual analog scale (VAS), the Toronto Alexithymia Scale (TAS-20), and the Turkish version of the Beck Depression Inventory-II (BDI-II). ]。参与者用彩色笔在标准化的面部图表上画出他们的疼痛模式，并将CPD分为预期的和非预期的的（categorized as expected or unexpected）。根据巴罗神经学研究所疼痛量表（Barrow Neurological Institute pain scale），将患者分为有应答者和无应答者（ responders or nonresponders.）。

研究入组

Koç大学伦理审查委员会审查并批准了这项前瞻性收集数据的回顾性研究。在参与研究之前，所有参与者都获得了有关研究的全面信息，并有机会提出问题并表达他们可能有的任何担忧。所有的研究参与者都提供了知情同意书。配偶或伴侣不参与自我报告问卷或访谈。该研究招募了一系列由专家医学专家诊断为TN的患者，遵循国际头痛疾病分类(ICHD)经典原发性TN的标准。所有参与者都与他们的主治医生进行了定期门诊随访，并被转诊为药物难治性TN。在GKRS当天，所有符合条件的患者都被邀请参加研究。主要排除标准是18岁以下，教育背景有限(<5岁)或土耳其语熟练程度有限，不典型TN，认知障碍，无法完成或理解自我管理的问卷，不稳定的内科或精神疾病，其他颞下颌疾病，或额外的阵发性偏头痛和疼痛，可以通过ICHD中指定的其他诊断更准确地解释。在91例连续的TN患者中，73例为最终样本。

疼痛评估

疼痛强度的评估采用视觉模拟量表(VAS)评分，其作为疼痛强度测量的可靠性和有效性得到了大量证据的广泛支持。VAS是一条10厘米的水平线，每一端都有锚点（anchors ），从0(无痛)到10(最严重的疼痛)不等。参与者被要求标记这条线，以表明他们最近的疼痛经历的严重程度。研究人员测量了病人的标记和“无痛”锚点之间的厘米距离，从而得出VAS评分。疼痛水平分为轻度(评分≤3)、中度(评分4-6)和重度(评分≥7)。考虑到慢性疼痛与慢性身体疾病(如高血压、糖尿病和哮喘)的独立关联，参与者被特别要求提供任何现有的慢性身体健康状况的信息。土耳其版的多伦多述情障碍量表(TAS-20)是一份自我报告问卷，检查述情障碍的三个子量表，包括识别情感困难、描述情感困难和外部导向思维问卷采用5分Likert scale量表进行评估，并根据总分将患者分为三类:非述情(<51)，边缘性(51 - 61)和述情性(> 61)，利用特定的截止点。土耳其版的Beck抑郁量表II (BDI-II)是一份包含21个项目的问卷，用于评估抑郁症状。每个项目以4分制进行评分，BDI的评分范围很小(<13)，轻度(14-19)，中度(20-28)和重度抑郁(≥29)。参与者被提供了标准化的正面和侧面面部图表，以及一系列彩色毡尖笔(黄色、红色、蓝色、绿色、棕色和黑色)，他们可以自由选择从中描述他们与TN一起生活的经历。没有额外的指导或时间限制来完成任务。对选择颜色的原因提出了质疑和注意。根据采用的Ransford疼痛图评价标准，由一名不了解患者医疗资料的评分者(Y.S.)将所有CPDs分为预期(评分= 0)和非预期(评分≥1)两类这些标准包括:1)解剖定位差的图纸;2)描绘放大或延伸痛苦的图画;3)“我这里特别疼”的指标，如添加说明、圈出疼痛区域、使用箭头、使用多种颜色等;4)“看看我有多糟糕”的迹象，比如画出额外的疼痛区域，每项标准得1分。对一小部分TN患者进行了采用Ransford标准的先导试验，发现两者之间存在很强的相关性(r = 0.756, p <as -20分数与CPD分数之间存在0.001)。

GKRS技术

GKRS的适应证包括药物治疗失败，患者经历难以忍受和/或严重的药物副作用，或先前手术治疗失败的病例。为了识别三叉神经，我们获得了T1加权、CISS和对比增强的T1加权MRI序列。三叉神经的脑前池部分使用4毫米准直器单个靶点。局部麻醉后，将立体定向框架(Elekta Instruments AB)牢固地安装在患者的头部。锥形束CT后，如有必要，调整处方剂量或靶点位置。伽玛刀Icon机(Elekta Instruments AB)用于GKRS治疗。

结果测量

Barrow Neurological Institute (BNI)疼痛量表评分范围从I到IIIb分为有反应者，而评分IV和V分为无反应者。疼痛的任何恶化，即使强度低于治疗前，也被认为是GKRS治疗后最初疼痛改善后的复发。研究人员通过进行临床检查和/或电话问卷调查收集临床随访数据。

结果:

大多数患者(63%)为女性，中位年龄为60岁(27 - 88岁)。73例患者中，56例(76.7%)有应答，17例(23.3%)无应答。预期CPD49例(67.1%)，非预期的CPD 24例(32.9%)。有应答组和非应答组具有相似的年龄、性别、教育程度、合并症和初始VAS评分。两组人都喜欢用红色和黑色来描述强烈的疼痛(79.2% vs 67.3%， p = 0.411)。预期CPDs患者的疼痛缓解明显优于非预期CPDs患者(87.8% vs 54.2%， p = 0.003)。非预期的CPD组述情障碍发生率明显高于非预期CPD组的(58.3% vs 32.7%， p = 0.045)。队列的平均BDI-II评分为26(范围15-37)，而非预期的组的BDI-II评分明显更高(28.3 vs 24.8, p = 0.028)。非预期的CPD (OR 12.540)和较高的TAS-20评分(OR 3.22)增加了治疗失效的风险。

群体特征

患者中位年龄为60岁(范围27-88岁)。大多数参与者是女性(63%)和已婚(58.9%)。患者报告平均受教育年限为14.5年。所有病例均为单侧，右侧TN 47例，累及1条三叉神经分支占52.1%。所有患者均为典型TN。41例患者接受大剂量单药治疗，32例患者接受多药治疗。大多数患者(56.2%)在GKRS治疗前接受过有创手术。41例患者(56.2%)在放疗前已经接受过某种侵袭性手术，包括微血管减压(29.3%)或射频热凝(70.7%)。大多数参与者(56.2%)有合并症。平均病程8.5年，平均随访21.2个月(9-30个月)。VAS评分中位数为10(范围5-10)，GKRS治疗前所有患者的BNI评分均为V。VAS中位评分降至4分(范围0-10);末次随访时治疗效果良好56例(76.7%)，治疗失败17例(23.3%)。年龄、性别、教育程度、初始VAS和合并症无显著差异(p >0.05;反应者和无反应者之间的差异为)。研究队列的社会人口学和临床变量以及应答者与无应答者的比较见表1和表2。

述情障碍和抑郁症(Alexithymia and Depression)

该队列的TAS-20平均总分为60.2(范围49-70)。30例患者出现述情障碍(41.1%)。非预期CPD组述情障碍更为常见(58.3% vs 32.7%， p = 0.045)。非预期CPD组的TAS-20平均总分(62.5比59.1,p = 0.024)和情感识别困难(25.6比21.4,p = 0.031)显著高于非预期CPD组。该队列的BDI-II平均评分为26(范围15-37)，而非预期CPD组的BDI-II评分明显更高(28.3 vs 24.8, p = 0.028;表3).二元logistic回归分析显示，红/黑颜色偏好(OR 8.889)、非预期CPDs (OR 6.064)、较高的TAS-20总分(OR 2.901)、较高的情感识别难度评分(OR 7.009)和较高的BDI总分(OR 2.738)与治疗失败的可能性增加相关。在剔除模型中与其他预测因子高度相关的变量(高方差膨胀因子值)后，在多变量模型中，非预期CPD (OR 12.540)和更高的TAS-20总分(OR 3.22)与治疗失败的可能性增加相关。表1给出了有关述情障碍和抑郁的数据。

表1。研究队列的人口学和临床特征

表2。TN预后良好(BNI评分I-III)或治疗失败(BNI评分IV-V)患者的社会人口学变量和评分比较

表3。TN患者预期CPD和非预期CPD的社会人口学变量和评分比较

彩色疼痛图

所有患者均顺利完成CPD。描述疼痛的主要颜色选择是红色(54.8%)。参与者给出了选择红色的各种原因，如剧烈疼痛(30.1%)，象征尖锐或刀状疼痛和闪电(11.0%)，不可治愈(5.5%)。其余选择红色的患者(8.2%)说他们没有理由，喜欢它，或者首先认识到它。黑色是第二常见的颜色，33.3%的患者选择黑色来治疗抑郁或无法治愈的疼痛。尽管红色和黑色是描述疼痛最常选择的颜色，但一些参与者也选择蓝色(12.3%)、绿色(11.0%)和黄色(5.5%)。黄色代表电击样疼痛(75%)，而绿色(62.5%)和蓝色(33.3%)代表希望改善疼痛。单色患者68例(93.2%)，双色患者5例(6.8%)。预期CPD 49例(67.1%)，非预期CPD 24例(32.9%)。预期CPD组平均年龄59.8±15.59岁，非预期CPD组平均年龄53.5±17.67岁(p = 0.171)。在非预期和预期CPD组中，女性多于男性。非预期CPD组大多数患者(58.3%)正在接受多种药物治疗;在预期CPD组中，只有36.7%的患者出现这种情况(p = 0.131)。在两组中，红色和黑色是最常被用来描述剧烈疼痛的颜色(79.2% vs 67.3%, p = 0.411)。非预期CPD组无绿色;只有1名患者选择彩色笔的原因是“希望治愈”(p = 0.202)。预期CPDs患者的疼痛缓解明显大于非预期CPDs患者(87.8% vs 54.2%， p = 0.003)。表3进一步比较了预期CPD组和非预期CPD组，图1显示了每个组的CPD示例。

非预期CPD组无绿色;只有1名患者选择彩色笔的原因是“希望治愈”(p = 0.202)。预期CPDs患者的疼痛缓解明显大于预期CPDs患者(87.8% vs 54.2%， p = 0.003)。表3进一步比较了预期CPD组和非预期CPD组，图1显示了每个组的CPD示例。

图1。非预期CPDs(左列，A-D)和预期CPDs(右列，E-H)的代表性示例

讨论

研究结果表明，在TN患者中，与有反应的TN患者相比，对GKRS无反应的TN患者表现出更高水平的述情障碍、抑郁和更高的非预期的CPD患病率，CPD可以为医疗保健提供者提供有关TN的宝贵见解。这些特征可用于预测治疗结果，并强调需要更全面的方法来治疗TN，包括身体、情绪、还有心理症状。个体之间情绪意识的异质性可能与慢性疼痛感觉有关，研究人员已经回顾和讨论了该领域的各种概念，在过去的几十年里，述情障碍已经获得了理论和实证的关注。在患有慢性疼痛的成年人和青少年中发现了高水平的述情障碍，这可能与更大的疼痛强度和残疾有关。自主神经和神经内分泌系统的功能障碍已被观察到与述情障碍有关，这些功能障碍可能与慢性疼痛患者的生物学改变相一致述情障碍也与身体症状的过度报告和异常的疼痛强度和敏感性有关。患有述情障碍的人在识别和描述情绪方面有困难，所以这通常被认为是认知障碍。因此，关于这一经历的激烈叙述被观察到。根据我们的研究结果，41.1%的TN患者存在述情障碍，该队列的平均总TAS-20评分显著高于对照组(60.2 vs 47.88, p<0.0001)，比一般土耳其人高。据我们所知，在以前的研究中尚未调查过TN中述情障碍的患病率和意义;然而，我们的结果与先前调查TAS-20与各种头痛和面部疼痛之间关系的研究一致。芬兰北部出生队列用TAS-20和颞下颌关节和面部疼痛自评问卷检查了4893名受试者，得出述情障碍与口腔面部症状显著相关的结论。类似地，Kindler等在1494例面部疼痛、偏头痛和头痛患者中发现述情障碍与颞下颌关节疼痛(OR 2.63)和面部疼痛严重程度(OR 3.22)之间的关系。观察表明，患有偏头痛或紧张性头痛的成年人比健康对照组表现出更高水平的述情障碍。Galli等发现慢性偏头痛患者的TAS-20总分高于健康对照组。Muftuoglu等比较了50名偏头痛患者和50名健康受试者，以确定偏头痛和述情障碍是否相关，发现偏头痛患者述情障碍比对照组严重得多。研究发现，有偏头痛的学生述情障碍的患病率高于其他学生。此外，无先兆偏头痛的巴西女性患者述情障碍比对照组更为普遍。此外，我们的研究证实了述情障碍在TN患者中很常见的观点，更高的TAS-20总分(OR 3.22)表明治疗失败的可能性增加。

慢性疼痛对大脑是不适应的。除了正常的大脑功能外，TN患者的大脑还会持续处理显著性和疼痛性刺激，导致大脑结构和功能的改变。有一种假说认为，大脑功能障碍与慢性疼痛的发作以及精神疾病之间存在联系，而慢性疼痛通常与抑郁和焦虑的易感性相关几项研究证实了这一发现，表明抑郁和焦虑是TN常见的合共病。Zakrzewska等人32报道了225例TN患者中35.7%的轻度至重度抑郁。maianskytje等还发现，与非典型面部疼痛患者相比，TN患者有更高的焦虑和抑郁，疼痛强度与抑郁呈正相关。Wu等比较了3273名TN患者和13092名匹配的对照组，发现TN患者的抑郁障碍发生率明显更高(p<0.001)。我们的研究结果还显示，47.9%的TN患者经历了严重的抑郁。此外，应该指出的是，新诊断的精神疾病的存在可能是TN患者不良结局的预测因子。为了支持这一可能性，在我们的研究中，较高的总BDI评分(OR 2.738)与治疗失败的可能性增加相关。

慢性疼痛研究通常使用疼痛强度作为最常见的测量维度。虽然我们不能快速评估疼痛的所有方面，但有必要记住，疼痛是一个复杂的，不断变化的频谱，有许多相互关联的因素，其中许多可能与疼痛本身无关。CPD在医学中的使用有着悠久而丰富的历史。1942年，精神病学家Kurt Goldstein研究了颜色感知和生理联系。他发现红色和黄色会刺激人类的攻击性行为，而绿色和蓝色则会让人平静和稳定。2014年，Elliot和Maier发现红色代表兴奋、恐惧、攻击性和愤怒。他们还发现，蓝色和绿色与和平、开放、冷静和成功有关。大多数经过验证的基于颜色的工具使用红色来表示严重的疼痛。这种选择通常是基于红色与高强度疼痛的联系，或者是强烈的视觉冲击和红色与疼痛之间的直觉联系。同样，在我们的研究中，54.8%的参与者用红色描述他们的疼痛，而绿色和蓝色主要与他们希望改善疼痛有关。CPDs最终被用于治疗慢性疼痛，并在成人脊柱疼痛中进行了大量研究。使用CPDs治疗疼痛的研究很少，例如慢性上肢疼痛，口面部疼痛，和髋关节骨关节炎。由于其主观性，慢性疼痛在TN是具有挑战性的量化。神经外科文献通常使用疼痛强度或疼痛缓解百分比来评估TN。这些单维的测量方法无法捕捉到测量慢性疼痛的综合复杂性。CPD提供了疼痛特征和分布的简明图形表示，为可视化这些信息提供了一种省时的方法。

本研究首次提出CPD作为一种有价值的实用资源来说明TN疼痛的质量和分布。所有患者都完成了他们的疼痛图，没有表达任何理解任务的问题。即使在诊断研究和外科手术方面取得了进展，治疗口面部疼痛仍然很复杂。疼痛体验中的心理因素已被确定为影响治疗结果的因素。在评估和治疗慢性疼痛方面，生物心理社会模型在过去的20年里获得了显著的认可，建议及时识别具有可能对其治疗结果产生不利影响的心理成分的患者。尽管有这样的建议，许多神经外科医生并没有进行术前心理评估。产生或加重患者抱怨的心理变量可能导致治疗失败。基于非典型CPD与异常心理特征之间的相关性，Ransford等人推荐疼痛图来评估背痛和坐骨神经痛，这表明疼痛图可以作为心理覆盖的预测因子。为了便于评估和分类，他们提出了一个评分系统来惩罚疼痛图中的弥漫性和非解剖性特征。在这项研究中，我们也使用了这些标准的修改版本，发现24例患者出现了非预期的CPD。非预期CPD组TAS-20和BDI平均总分显著高于预期的CPD 组。非预期CPD组TAS-20和BDI平均总分显著高于预期CPD组。我们还发现非预期CPDs (OR 6.064)与治疗失败的可能性增加相关。多变量模型显示非预期CPD的OR更高。应该记住，患者可以很容易地完成CPD，这是一个直接和省时的工具。与TAS-20和BDI-II评估不同，完成CPD只需要使用彩笔和纸，并且可以在几分钟内完成。本研究结果表明，CPDs在识别可能因心理因素而面临治疗失败的患者方面有可能发挥更容易获得的作用。