无症状高尿酸血症与尿酸性肾病的研究进展

尿酸性肾病真的存在吗？在此次第60届欧洲肾脏病年会（ERA 2023）上，来自德国慕尼黑大学医院第四医学部的Stefanie Steiger针对慢性肾脏病患者无症状高尿酸血症、慢性尿酸性肾病的临床及实验室特点进行了阐述。

慢性肾脏病患者无症状性高尿酸血症

慢性肾脏病患者容易合并无症状性高尿酸血症。高尿酸血症是否会导致慢性肾脏病进展，仍不明确。2020年Sellmayr M 及Steiger S等的研究中，将动物分为三组：单纯无症状高尿酸血症组、马兜铃酸诱导的慢性肾脏病组、马兜铃酸诱导的慢性肾脏病合并高尿酸血症组。结果显示，随着时间延长，马兜铃酸诱导的慢性肾脏病组及马兜铃酸诱导的慢性肾脏病合并高尿酸血症组的eGFR水平较单纯无症状高尿酸血症组显著下降，但马兜铃酸诱导的慢性肾脏病合并或不合并高尿酸血症组eGFR水平无显著差异^[1]。2020年一项多中心随机对照临床试验将慢性肾脏病3~4期患者分为别嘌呤醇组及安慰剂组，随访104周结果显示，两组eGFR水平未见明显差异^[2]。2022年Steiger S等的研究显示无症状高尿酸血症或可溶性尿酸会损害中性粒细胞的迁移，因此具有抗炎作用^[3]。因此一项综述总结，无症状性高尿酸血症可能不像之前认为的严重影响CKD进展或者导致无菌性炎症的发生^[4]。

当无症状性高尿酸血症转为有症状性高尿酸血症时会发生什么？

无症状性高尿酸血症或可溶性尿酸具有抗炎、抗氧化及血管活性作用。在以下情况下可溶性尿酸会转化为尿酸盐晶体：物理化学过程、酸性尿PH、低温、血清及软骨因素。有症状性高尿酸血症可表现为急性或慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性尿酸性肾病。

急性或慢性痛风性关节炎发生率在0.1%~10%。其风险因素包括：高尿酸血症、基因、饮食因素、药物、并发症、年龄增长、男性、肾功能不全。治疗措施包括：痛风发作时予以秋水仙碱、NSAIDs、激素；长期治疗中，一线药物有别嘌呤醇、非布司他；二线药物有苯溴马隆、丙磺舒等。一项研究发现透析的CKD患者出现痛风的发生率更低，因此产生一个疑问，在同样存在持续性高尿酸血症的CKD或者ESKD患者中，为什么不是所有人均出现痛风呢？目前考虑可能是由于可溶性尿酸的抗炎作用。

肾结石的发生率大约为12%，男性更常见，50%的患者在5~10年内会再发结石，腹部平片可以检测到含钙结石，尿酸及晶体结石需要双能CT或者超声检查发现。

急性尿酸性肾病常见于化疗或者快速增殖型肿瘤合并肿瘤溶解综合征的患者，表现为严重高尿酸血症（>15 mg/dl）。建议采用别嘌呤醇、碳酸氢钠或者促进尿酸排泄的药物及合适的液体管理进行预防。

慢性尿酸性肾病的临床特点

慢性尿酸性肾病的形态学特征：以髓质病变为主，早期病变中心为纤细颗粒，外周可见多核巨细胞及淋巴细胞包绕，晚期则可见针形、长方形或无定形的结晶，继发间质多核巨细胞、上皮样巨噬细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润，周围肾小管萎缩、间质纤维化。

瑞士一项研究回顾了1968~1976年11 408例尸体解剖病理，有39例（0.34%）存在髓质痛风性肉芽肿，其中2例存在急性尿酸性肾病。在199例ESKD患者中，3例存在慢性尿酸性肾病^[5]。其他一些回顾性研究也报道了髓质痛风性肉芽肿在CKD患者中的发生率：8%-~27%^[6]。一些研究调查了髓质痛风性肉芽肿在肾活检标本中的发生率为0.1%：其中CKD患者中占6.11%，非CKD患者占0.45%，CKD患者较非CKD患者髓质痛风性肉芽肿发生率增加了13.7倍^[7]。

痛风性肉芽肿可以见于任何一种慢性肾脏病。痛风性肉芽肿与更多的肾小球硬化和间质纤维化相关（图1）。

图1. 肾病患者的病理所见：肉牙肿、肾小球硬化、和间质纤维

慢性尿酸性肾病的实验室结果

Sellmayr M及steiger S等[1]在2020年发表了一项针对慢性尿酸性肾病的大鼠模型的功能研究，该研究发现髓质痛风性肉芽肿在间质纤维化出现之后形成。髓质痛风性肉芽肿是由促炎M1样巨噬细胞组成的。肾脏尿酸结晶可以导致肾脏损伤和纤维化，尿酸结晶肉芽肿继发于慢性肾脏病，但也会促进慢性肾脏病进展。腺苷可以减缓CKD进展。

慢性尿酸性肾病的诊断及治疗

慢性尿酸性肾病可以通过肾活检、检测尿液中尿酸结晶等方法诊断。既往已有的治疗方案包括：①降尿酸治疗：别嘌呤醇、非布司他等；②促进结晶溶解：碳酸氢钠，抗炎治疗。非布司他和碳酸氢钠均能通过减少尿酸结晶沉积及减少痛风肉芽肿形成来改善肾功能。

慢性尿酸性肾病是一种肉芽肿性间质性肾炎。肾脏疾病可以导致髓质肉芽肿形成，引起集合管阻塞，进而导致肾单位丢失及残余肾单位的高灌注，进一步加重肾脏疾病。

参考文献

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1.Sellmayr M et al. J Am Soc Nephrol. 2020;31:2773-2792.

2.Badve S.V. et al. N Engl J Med. 2020;382:2504-2513.

3.Ma Q et al. Blood. 2022;139:3402-3417.

4.Anders HJ et al. Clin Kidney Journal. 2023;sfad006;https:///10.1093/ckj/sfad006.

5.Nickeleit V et al. Nephrol Dial Transplant. 1997;12:1832-1838.

6.Linnane JW et al. Nephron. 1981;29:216-222.

7.Ayoub L et al.Clinical Nephrology. 2016;85:109-13.

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（来源：《肾医线》编辑部）