心电图可用于疾病诊断，评估治疗效果和预后等。在束支传导阻滞合并心肌梗死时，一些心电图“陷阱”或可延误诊断，在临床工作中应尤为注意。本文将通过一个临床病例认识束支传导阻滞合并心肌梗死的诊治策略。
主诉：胸闷半月余
现病史：半月余前劳累后感胸闷，伴颜面部水肿，无双下肢水肿，无气短，无夜间憋醒，可平躺睡眠，时有胸痛，为剑突下闷痛，有痰、无咳嗽，无腹痛腹胀等；
曾就诊于当地医院查心脏彩超等检查提示: 左房、左室增大，升主动脉增宽，肺动脉主干及左右分支增宽，左室整体收缩、舒张功能减低，二尖瓣关闭不全，反流 (中量)，主动脉瓣、肺动脉瓣反流(少量)，心包积液(少量)，左室假肌索，主动脉硬化。
予“改善心功能、利尿、护胃等 (具体不详)”后治疗好转，现仍有胸闷，现为求进一步诊治，来我院门诊就诊，门诊以“心功能不全”收入我院，自发病以来，精神可，睡眠较差，饮食可，大小便如常，体重无明显变化。
既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。
体格检查：体温36.3℃，脉搏88次/分，呼吸频率18次/分，血压123/86mmHg，神志清楚，口唇无发绀，颈软，颈静脉无怒张双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。
心界向左扩大，心率88次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部可见手术瘢痕，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：超敏肌钙蛋白T：22 63 pg/ml、前脑利尿钠肽：1621.00 pg/ml。
血常规、生化全套、甲功、凝血系列未见明显异常。
入院心电图：心率76bpm，窦性心律，室性早搏，完全性左束支传导阻滞，病理性Q波形成。
心脏彩超（本院）：声像图改变考虑符合扩心病样改变：左房左室明显增大，左心功能不全(收缩功能减低，舒张顺应性降低)，升主动脉增宽，肺动脉增宽，二尖瓣反流(中量)，主动脉瓣反流(少量)。
胸部CT：1两肺上叶肺大泡；2.左肺及右肺中下叶纤维条索灶；3.两肺间质性改变；4.左肺下叶高密度影，考虑炎性病变可能，建议随诊；5.两侧胸膜增厚；6.心影增大。
诊断：扩张型心肌病、心功能不全、心功能Ⅱ级(NYHA)、完全性左束支传导阻滞。那么，本患者为何心电图会出现病理性Q波和肌钙蛋白升高？是否为陈旧性心肌梗死？
入院后首先给予改善心功能（琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg口服，每日1次；
沙库巴曲缬沙坦钠片50mg口服，每日2次；螺内酯片20 mg口服，每日1次；
达格列净1片，每日1次）及抗栓治疗（氯吡格雷片75 mg口服，每日1次；
阿司匹林片100 mg口服，每日1次）。
为明确病因，待患者心功能改善后，为该患者进行了冠脉造影检查。
冠脉造影示：冠脉走行区内可见钙化影，右冠脉开口未见异常，冠脉供血呈右优势型，左主干未见明显狭窄，前降支可见钙化影，近段狭窄30%，中段可见99%局限性狭窄，前向血流TIMI Ⅲ级；
回旋支中段可见70%节段性狭窄，前向血流TIMI Ⅲ级。右冠脉未见明显狭窄，前向血流TIMI Ⅲ级。
向家属告知造影结果，结合病史及ECG变化，征得家属同意，决定行前降支近中段PCI术。
沿导丝送2.75×33mm支架至前降支近中段，复查造影，支架贴壁良好，无残余狭窄，前向血流TIMI Ⅲ级。
修正诊断：陈旧性心肌梗死、缺血性心肌病、心功能不全、心功能Ⅱ级(NYHA)、完全性左束支传导阻滞。
1、本病例心电图存在完全性左束支阻滞（CLBBB）时可掩盖心肌梗死的心电图表现，进而能影响患者的及时诊断与治疗，包括延误与过度治疗，严重损害患者的健康与生命。
CLBBB能够掩盖心肌梗死的心电图诊断，实际上只是掩盖了病理性Q波，使心电图诊断心梗出现困难。
2、CLBBB掩盖急性心肌梗死诊断的原因在于：CLBBB时，左室除极时间位于最后，而此时QRS波时限≥120ms，使左室某部位发生心肌梗死时，梗死部位产生的除极丢失的心电图改变也位于QRS波的后半部分，而不能出现在前40ms，最终无法形成Q波。
Cabrera征、Chapman征、Sgarbossa标准、改良Sgarbossa标准及巴塞罗那Marco标准有利于心梗诊断。
左束支阻滞的心电图中，QRS波群V3-V5导联至少两个导联S波伴切迹，这种心电图现象称为Cabrera征。Cabrera征是诊断左束支阻滞合并心肌梗死的可靠指标。
12导联心电图以R波为主的导联可以出现R波的明显顿挫，诊断CLBBB患者发生率急性侧壁心肌梗死。该现象被称为“Chapman征”。
Ⅰ、aVL、V5、V6导联R波出现顿挫（箭头所示），符合Chapman征
左束支阻滞患者心电图任何导联出现与QRS主波方向一致的ST段抬高≥0.1mV（5分）；
在V1-V3任何导联出现ST段压低≥0.1mV（3分）；
任一导联，ST段存在反向偏移≥0.5mV（2分）。
任何导联ST段发生与QRS主波方向一致的抬高≥1mv；
V1-V3任何导联出现ST段压低≥1mv；
ST段反向抬高≥1/4 S波。
满足上述任一条件，都要考虑诊断左束支阻滞合并心肌梗死。
任一导联，QRS波振幅正常，ST段同向偏移≥1mm；
任一导联，QRS波“低电压”（R波或S波≤0.6mV），ST段反向偏移≥1mm
CLBBB患者，心电图Ⅲ、aVR、aVL导联存在R波或S波振幅<6mm，ST段反向偏移均≥1mm，符合低反向，Marco（巴塞罗那）标准阳性
完全性左束支传导阻滞会干扰或影响部分心肌梗死患者，尤其是前壁心肌梗死患者的诊断，针对合并完全性左束支传导阻滞的心肌梗死患者。
当发现患者心电图有完全性左束支传导阻滞表现时首先要判断有无心肌梗死，考虑到心电图ST段抬高等变化很有可能是继发于完全性左束支传导阻滞的表现，因此在诊断心肌梗死过程中，心肌损伤标记物的升高就显得更为重要。
当明确患者心肌梗死诊断以后，可按照心肌梗死常规流程进行处理，不必考虑完全性左束支传导阻滞。
参考文献：
1. 王拥军. 心电图判断罪犯血管及其误区. GW-ICC 2020.
2. 张琴. 左束支传导阻滞合并急性心肌梗死心电图诊断新进展[J]. 实用心电学杂志,2008,16(1):75-76.
3. 郭继鸿. 心电学进展2020. GW-ICC 2020.
