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先看病例。20岁男性，患者因大量饮酒后晕倒， 被他人发现并送往急诊。体格检查发现患者出现心搏骤停，后患者被成功复苏。复苏后即刻行头部CT扫描，未见出血等异常，如下图。
两天后复查CT，可见环池、外侧裂、脑沟均可见提示出血的高密度区，如下图：
这是蛛网膜下腔出血吗？ 但是仔细观察后会发现左、右大脑半球有对称的弥漫性低密度改变。 另外，如下图基底核层面所示，可能由于缺氧性脑病，两侧基底神经节和丘脑等深部灰质出现低密度区（黄箭），以及脑弥漫性水肿以及脑实质密度降低。
显然，这并不是蛛网膜下腔出血（SAH），而是由于缺氧缺血性脑病导致的“假性蛛网膜下腔出血”。 在CT和MRI图像中类似于蛛网膜下腔出血的情况被称为假性蛛网膜下腔出血。 在弥漫性脑水肿造成的缺血性脑病中常常能见到。也有报道发现，有20％的患者为心搏和呼吸骤停后出现缺血缺氧性脑病的患者。 在CT中能观察到假性蛛网膜下腔出血的情况除缺血缺氧性脑病以外，还有双侧硬脑膜下血肿、小脑梗死、脑炎、脑血管炎、大脑胶质瘤病、低颅压综合征、化脓性脑膜炎和使用对比剂后。 那么，为什么CT可以发现假性蛛网膜下腔出血？ 脑膜的结构，从外层向内层分别是硬脑膜、蛛网膜和软脑膜，蛛网膜与软脑膜之间的空隙（下图绿色部分）为蛛网膜下腔，由某些原因导致的该处密度增高，称为假性蛛网膜下腔出血。
大家都知道脑实质由颈内动脉供血，硬脑膜由颈外动脉的分支脑膜中动脉供血（下图所示)， 但是上图中红色部分表示的是软脑膜周围的颈内动脉和颈外动脉的供血区域边界。软脑膜上的静脉会回流到脑实质，但是如果脑实质发生肿胀，静脉血会回流受阻，此时软脑膜静脉的扩张机制与右心衰竭时上腔静脉和下腔静脉的扩张机制相同。当大脑表面的静脉以这种方式扩张时，静脉中的血液具有比脑脊液和脑实质更高的密度(CT值）， 因此导致蛛网膜下腔似乎显示出高密度改变，这也是假性蛛网膜下腔出血形成的主要原因之一。
那么血液密度什么情况下增高？ 常规的头部CT图像中，上矢状窦和横窦的密度高于脑实质的密度，血管中血液的CT值高于脑实质。血液从血管渗出并成为血肿时，血液会凝固，血浆成分被吸收。因此，血红蛋白被浓缩，血液的密度(CT值）也进一步升高。血液的CT值和血红蛋白的浓度有关。 所以贫血患者的血液CT值略低，红细胞增多症患者的血液CT值升高，这种现象不仅局限于头部CT。类似的例子还有很多，为了观察脑白质和脑灰质的密度差，可以将窗宽调窄，然后就能看到二者的密度差了。 通过以上知识点，我们知道脑表面静脉扩张可导致与蛛网膜下腔出血类似的改变，也就是假性蛛网膜下腔出血，也明白了其原因包括缺血缺氧性脑病以外的双侧硬脑膜下血肿、小脑梗死、脑炎和脑血管炎导致的脑实质肿胀。 那么为什么大脑胶质瘤病、脑脊液漏、低颅压综合征、化脓性脑膜炎和造影后会发生假性蛛网膜下腔出血？ 假性蛛网膜下腔出血出现的原因尚未完全明确。低颅压综合征主要由颅内压下降导致，以引起颅内静脉扩张为主要表现，从而导致假性蛛网膜下腔出血；化脓性脑膜炎是由化脓性物质在脑脊液中积聚造成的；而造影后出现的假性蛛网膜下腔出血，据报道一般是由对比剂的大量使用以及脑血管造影导致的，脑脊液密度升高的机制目前还不明确，可能由少量对比剂进入脑脊液中引起，或者由于对比剂进入脑脊液，脑脊液密度和渗透性增高或血脑屏障被破坏，脑脊液中蛋白浓度增高。 另外，类似刚才的病例，在缺血缺氧性脑病的情况下脑实质的密度降低， 这也是蛛网膜下腔看上去密度升高的原因之一，在其他导致脑实质密度降低的情况下，也可以出现类似假性蛛网膜下腔出血的表现。 那么假性与真性蛛网膜下腔出血应该如何鉴别呢？ 1.真性蛛网膜下腔出血的CT值一般为60 -70 HU，假性蛛网膜下腔出血的CT值一般为30-40HU。 2.假性蛛网膜下腔出血一般呈弥漫性左右对称。 3.假性蛛网膜下腔出血导致的脑水肿常见灰质和白质边界模糊，其密度差异较小，而SAH差异较大。 4.假性蛛网膜下腔出血脑室、脑沟、脑裂相对缩小，而SAH早期有35%-70%表现为脑室扩大。 5.造影增强后能发现假性蛛网膜下腔出血造成的静脉扩张，而SAH无强化。 需要注意的是，如果只有少量出血，患者处于血肿的亚急性期，或者贫血导致患者自身血液的CT值下降时，即使是真性蛛网膜下腔出血，其CT值也不会增高。 另外，不同于SAH, 假性蛛网膜下腔出血一般不出现脑室内的血肿，并且假性蛛网膜下腔出血的征象在随访CT中一般不随时间的推移而改变，除非脑水肿减轻，而蛛网膜下腔内的出血将被脑脊液稀释，密度很快降低。 另一个鉴别要点是MRI，在FLAIR图像中，急性期至亚急性期（发病后数日至一周内）蛛网膜下腔出血病灶呈高信号。特别是在CT图像中，血肿的CT值低，亚急性期之后，MRI比CT的检出率更高。而在T2加权像及T2＊加权像中，血肿一般呈低信号。
如上图，这是一个老年患者，1周前出现后颈部和双侧肩部疼痛，伴言语障碍、头晕和行走困难就诊。CT显示右侧局部蛛网膜下腔密度和对侧对比稍增高，类似大脑皮层，但是如果不两侧对比，很难发现这是一个蛛网膜下腔出血。
而上图所示FLAIR图像清晰显示蛛网膜下腔出血形成的高信号。 蛛网膜下腔出血（SAH） 发病数小时后CT的检测能力下降，这时MRI 比CT更有助于诊断。所以如果怀疑SAH并且已经发病数小时，同时在CT中发现有疑似的征象，应该要求进行MRI扫描。 但是，在MRI图像中诊断SAH时，也需要注意假性蛛网膜下腔出血的征象。脑膜炎、烟雾病、脂肪瘤、低颅压综合征和吸入高浓度氧气时，FLARI 图像中的蛛网膜下腔都会出现类似的高信号。 我们再看一个病例巩固一下。 20多岁男性，5个月前因重症脑炎住院。
上图为患者10天前的CT，大脑弥漫性密度减低，没有出现蛛网膜下腔密度增高。
10天后复查，脑水肿较前明显，脑实质密度弥漫性减低，灰白质分界模糊。此时出现蛛网膜下腔密度相对升高，为假性蛛网膜下腔出血。
再过4日后复查MR，在皮质、基底节和丘脑中可以发现弥漫性的高信号，还可以看到弥漫性的皮质肿胀，以及脑沟和脑室变小。 有大量神经元胞体的灰质比主要由神经纤维组成的白质对缺氧更敏感，大脑皮质和基底节弥漫性信号升高和肿胀提示缺血缺氧性脑病。 对于假性蛛网膜下腔出血，一般不需要行血管造影及腰椎穿刺等有创性检查，但需要十分清楚地理解假性蛛网膜下腔出血的概念和原因。另外，假性蛛网膜下腔出血在CT和MRI（主要是FLAIR)图像中的表现是完全不同的， 所以当根据CT图像怀疑有假性蛛网膜下腔出血时，可以进行MRI检查，反之也一样。如果能完全掌握假性蛛网膜下腔出血，对真性SAH的诊断能力也能够提高。 文章整理自：《影像诊断技巧 要点与盲点1》，部分做出删减和补充 END
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