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黎某，女，9岁。“反复发热、皮疹、关节痛3年余”就诊。 2022年6月29日初诊： 患者3年余前因“高热、皮疹、关节痛”在外院住院，确诊为幼年特发性关节炎（全身型），出院后仍间断反复发热，规律随访并调整用药，近期予强的松每日5mg、硫唑嘌呤每日50mg、甲氨蝶呤每周15mg、托法替布每日10mg联合治疗，效果不佳。现家属为求中医治疗，故至李燕林教授门诊就诊。 症见：反复发热，夜间尤甚，一周4至5次，最高体温达39℃，伴有双手指间关节、腕关节疼痛，精神疲倦，夜间盗汗，手掌心热，纳少，眠一般，二便调。 查体：舌暗红，苔薄白，脉细数 中医诊断：痹证 证型：阴虚骨蒸内热 治法：养阴退热除蒸 方药：鳖甲15克，牡丹皮10克，秦艽10克，银柴胡10克，地骨皮10克，黄芪10克，白术10克，羌活10克，青蒿5克，知母5克。 7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。 2022年7月6日二诊： 症见：患者精神佳，发热频率较前减少，体温波动在37.1~37.8℃，关节疼痛减轻，双下肢可见散在红斑丘疹，纳眠改善。 查体：舌暗红，苔薄白，脉细数 中医诊断：痹证 证型：阴虚骨蒸内热 治法：养阴退热除蒸 方药：鳖甲15克，牡丹皮10克，秦艽10克，银柴胡10克，地骨皮10克，羌活10克，青蒿5克，知母5克，金银花10克，玄参10克，当归5克。 14剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。 2022年8月24日三诊： 家属诉服药后症状明显改善，但因回老家未按时复诊而停用中药，上一周出现3次夜间发热，最高体温达38.7℃，偶有关节疼痛，皮疹已消退，纳眠尚可，舌淡，苔薄白，脉细数。上方去金银花、当归，加生石膏20克，猫爪草、白薇各10克。继服14剂。 后均以青蒿鳖甲汤合清骨散为基础方加减，规律随诊至今，已无发热，关节症状明显减轻，病情控制良好。 按语： 幼年特发性关节炎属于中医学“热痹”、“顽痹”、“小儿痹”、“痹证”、“历节”等范畴。《儒门事亲》率先论述了小儿痹的病因及临床表现，曰：“小儿风、寒、湿三气合而为痹，及手足麻木不仁。”《诸病源候论》曰：“小儿禀生血气不足，即肌肉不充，机体柴瘦，骨节皆露，如鹤之脚节也。”小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾、肾两脏均有亏虚，正气无源充养，卫外不固，腠理疏松，则邪气易于入侵肌表。李燕林教授认为，此病发病，内因禀赋不足，脾肾两虚，腠理不固；外因风寒湿热等邪气侵袭，致发热、关节疼痛等症。《临证指南医案·幼科要略》云：“体属纯阳，所患热病最多。”小儿多为纯阳体质，脾肾常不足，心肝常有余，感受病邪易趋热化，形成热证。李燕林教授认为此病多为本虚标实，本虚以肾阴虚为主，由久病耗伤、禀赋不足或过服温燥劫阴之品所致。标实以风热、湿热、热毒、血瘀为主。久病肾阴亏虚，虚热内生，邪伏阴分，加之中焦脾胃虚弱，正气亏损，形成正虚邪实、阴虚内热的胶着局面。治疗宜养阴退热，并注重顾护脾胃。 本案患儿反复发热，夜间尤甚，既不同于邪在卫分之发热恶寒，也不同于气分之但热不寒或日晡潮热，其病位当在营分。邪伏营阴，且长期应用糖皮质激素等温热药物，耗伤阴液，入夜阳气内归营阴，阴不敛阳，与热相结，故见身热夜甚。夜间卫气乘虚陷入营阴，表无护卫，肌表不密，荣中之火独旺于外，蒸热，迫津外泄则汗。舌暗红，苔薄白，脉细数亦是阴虚内热之象。治以养阴退热除蒸，方选青蒿鳖甲汤合清骨散加减。方中鳖甲直入阴分，滋阴退热，配伍青蒿、秦艽清热透邪，牡丹皮、知母泻阴分伏火，加强阴分伏热外达。银柴胡、地骨皮主入肾经，清阴分不足之虚热。佐以黄芪、白术固护脾胃，使气血生化有源。少佐羌活祛风除湿止痛。诸药合用，使虚热退而阴自生，伏火可有出路。二诊时，患者发热频率较前减少，热峰有所下降，纳眠改善，故去黄芪、白术；注意到患儿双下肢散在红斑丘疹，加用四妙勇安汤之金银花、当归、玄参，加强清热活血之功。三诊时患儿停用中药后再发夜间热甚，皮疹已消退，故去金银花、当归，加生石膏清热泻火；选用入肝经、清虚热利尿通淋之白薇，使虚热从小便去，肝肾阴液相互资生。关节仍有疼痛，加用猫爪草通络止痛。后均以青蒿鳖甲汤合清骨散为基础方加减，规律随诊至今，已无发热，关节症状明显减轻，病情控制良好。 本案体现了李教授针对幼年特发性关节炎先抓“身热夜甚”之主症的思路，基本病机为“热自阴来”，治疗上以养阴退热为法，同时注重顾护脾胃、肝肾同源，以青蒿鳖甲汤合清骨散为基础方，在辨证论治的基础上加减化裁，取得了良效。 |
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