0604【项目选择】血凝、抗凝和纤溶系统与血栓弹力图

【生理性止血】  

三个时相  

局部血管痉挛收缩  

1. 当血管损伤时，会反射性引起血管收缩

2. 肌源性因素引起血管收缩

3. 血小板激活可释放5-HT，TXA2缩血管物质，引起血管收缩。

血小板血栓形成（初期止血）  

粘附

·      血管损伤使得血管皮下组织暴露出胶原纤维，血小板有机会与胶原纤维相结合，从而激活血小板。从而促进粘附的发生，这是生理性止血的第一步，可以将血小板锚定在受损伤部位。

聚集、释放

·      随后，通过血小板的聚集和释放，血小板释放多种的致聚剂，使更多的血小板聚集在受损部位，从而形成血小板血栓。

纤维蛋白凝块形成与维持(二期止血）  

在血管受损同时，激活体内的凝血系统，使得在血浆中原本呈溶解状态的纤维蛋白原合成不溶性的纤维蛋白（血凝）

止血中的作用  

血管因素  

血管性血友病因子（vWF）

·      1. 表达并释放血管性血友病因子（vWF），导致血小板在损伤部位的粘附和聚集

组织因子FIII（TF）

·      2. 表达并释放组织因子FIII（TF），启动外源性凝血。

因子XII

·      3. 基底胶原暴漏，激活因子XII，启动内源性凝血

凝血酶调节蛋白TM

·      4. 表达并释放凝血酶调节蛋白TM,启动蛋白质C系统，调节血一氧化氮浓度影响血小板功能，通过表达并释放内皮素增强血管收缩。

血小板  

磷脂表面

·      1. 激活的血小板为凝血因子提供磷脂表面，参与内/外性凝血途径。

质膜表面

·      2. 血小板质膜表面结合许多凝血因子：a-颗粒释放凝血因子，促进血凝。

内收缩蛋白

·      3. 血小板内收缩蛋白，使血块收缩，挤出血清形成坚实的止血栓，参与二期止血。

糖蛋白Ib

·      4. 血小板膜糖蛋白Ib作为受体，通过vWF的桥梁作用，使血小板粘附于受损内皮下的胶原纤维，形成血小板血栓，机械性修复受损血管。

糖蛋白IIb，IIIa

·      5. 血小板膜及糖蛋白IIb，IIIa，通过纤维蛋白原互相连接而致血小板聚集。

活性物质

·      6. 聚集后的血小板活化，分泌或释放一系列活性物质，如血栓烷TXA2,血小板第3因子(PF3)。

凝血系统  

纤维蛋白血栓

·      血管内皮损伤，启动外源性及内源性凝血途径，在PF3等的参与下，经过一系列酶解反应形成纤维蛋白血栓。血栓填塞于血管损伤部位，使出血停止。

凝血酶

·      同时，凝血过程中形成的凝血酶等还具有多种促进血液凝固及止血的重要作用。

【血液凝固】  

凝血因子  

血凝  

血液凝固其实质是血浆中可溶性的纤维蛋白转化为不溶性纤维蛋白的过程

血凝是由一系列凝血因子参与的，复杂的蛋白质酶解过程

凝血实质是一系列凝血因子相继酶解激活的级联放大反应

命名  

凝血因子是血浆中直接参与血液凝固的物质，统称为凝血因子。

按国际命名法罗马数字编码的有12种，为凝血因子I-XII。

结构与生物学特点  

1. 除了Fvi是Ca离子，其余均为蛋白质

2. 很多因子是丝氨酸蛋白酶，FII，FVII,FX,FXI,FXII和前激肽释放酶。

3. 正常情况下以无活性的酶原形式存在。

4. FII,FVII,FIX,FX在合成过程中，需要维生素K的参与，成为依赖维生素K的凝血因子。

5. 在这些凝血因子中，FIII,FV,FVIII，高分子激肽原可大大加速凝血速度，称为辅因子。

6. 在这些凝血因子中，最不稳定的是FV,FVIII，只存在新鲜血浆中。

三个基本步骤  

凝血酶原酶复合物的形成（FX的活化）  

内源性凝血途径

·      所参与的凝血因子全部来源于血液内

外源性凝血途径

·      是指所涉及的凝血因子除了来自于血液，还有组织因子III来源于血液外

·      该途径可被称为组织因子途径

凝血酶原FII活化成为凝血酶（FII活化）  

纤维蛋白原FI转化为纤维蛋白（FI的活化）   

级联放大反应  

1.正反馈过程  

2.Ca离子参与，促凝作用广泛  

3.在体内，当组织和器官损伤时，暴露出的组织因子和胶原可分别启动外源性和内源性凝血途径  

4.外源性凝血途径形成的凝血酶量非常少, 但起到了正反馈调节作用，可以激活内源性凝血途径的因子，从而完成整个凝血过程。  

【抗凝系统】  

定义  

抗凝系统是针对于凝血过程所拮抗的系统。  

抗凝作用  

血管内皮细胞  

天然屏障

·      完整的内皮细胞构成天然屏障，可以防止凝血因子，血小板与内皮下成分接触，避免凝血系统的激活和血小板的激活。

多种生物活性物质

·      1.硫酸乙酰肝素蛋白多糖---与抗凝酶结合灭活多种凝血因子

·      2.凝血酶调节蛋白---通过蛋白质C系统灭活活化的FV，FVIII。

·      3.合成组织因子途径抑制物，抑制外源性凝血途径

·      4.分泌的PGI2，NO可以抑制血小板聚集

·      5.合成的组织型纤溶酶原激活物可以激活纤溶系统。

吸附，稀释和吞噬作用  

1. 纤维蛋白与凝血酶有高效亲和力，在凝血过程中产生的凝血酶，大约85%-90%,都可以被纤维蛋白所吸附，这不仅加速局部凝血反应的进行，还可以避免凝血酶的扩散。

2. 即便是少量进入血液的活化的凝血因子，可很快被血液稀释，被血浆中抗凝物质所灭活

3. 单核--巨噬细胞吞噬

生理性抗凝物质  

1.内源性凝血的抗凝系统

·      (1)抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)

·      由肝脏和血管内皮细胞产生

·      AT-Ⅲ在肝素的介导下可与活化的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活化中心的丝蛋白残基结合而使其灭活。

·      AT-Ⅲ占血浆抗凝酶活性的70%，其水平降低可发生血栓或弥漫性血管内凝血（DIC）

·      (2）肝素辅因子-Ⅱ，约灭活30%凝血酶

·      (3)凝血酶调节蛋白（throbomodulin TM)

·      (4） 蛋白质C系统：蛋白C（PC）和蛋白S （PS）

·      以酶原形式存在于血浆中

·      可以灭活活化的FIII，FV产生抗凝作用。

·      活化的蛋白质C 还有促进纤溶的作用。

2.外源性凝血因子的抑制因子

·      组织因子途径抑制物(TFPI)

·      主要由血管内皮细胞产生

·      是组织因子、-VII因子和X因子的天然抑制物

·      其与活化的FX结合后，再与活化的FVII--组织因子复合物相结合而抑制其活性。

·      其不阻断组织因子对于外源性凝血途径的启动，是体内主要的生理性抗凝物质。

【纤溶系统】  

定义  

纤维蛋白的溶解：纤维蛋白被分解液化的过程，称为纤维蛋白溶解。  

若纤溶亢进，可因止血栓的提前溶解有再次出血的风险  

若纤溶低下，可能出血血栓栓塞。  

组成  

1. 纤溶酶原  

正常情况下，血浆中的纤溶酶是以无活性的纤溶酶原形式存在

2. 纤溶酶  

纤维酶原在激活物的作用下，发生水解，形成有活性的纤溶酶。

活化的纤溶酶属于丝氨酸蛋白酶

作用于纤维蛋白和纤维蛋白原

纤维蛋白降解产物 (FDP)

·      PL 降解纤维蛋白原产生 X 片段、Y 片段及 D、E 片段；降解纤维蛋白则产生 x'、Y'、D-D、E' 片段。

·      与纤维蛋白单体不同，纤维蛋白裂解产物（FDP）不会相互凝集。

纤溶酶对于许多凝血因子有降解作用，当纤溶亢进时，会出现出血倾向。

3. 纤溶酶原激活物  

组织型纤溶酶原激活物t-PA

·      最重要的纤溶酶原激活物，主要由内皮细胞产生

·      在正常情况下，刚分泌出的t-PA激活作用很弱，可是，在纤维蛋白存在的情况下，t-PA活性大大增加，激活的效应也可以增强数千倍，这有助于将纤溶过程限制在血凝块局部，并局部增强。

尿激酶型纤溶酶原激活物u-PA

·      肾小管，集合管的上皮细胞产生。

活化的FXII

·      活化的FXII，激肽释放酶也可以激活纤溶酶原，也就是说，当FXII启动内源性凝血途径时，也启动激活纤溶酶原，凝血与纤溶同时进行，相互配合，相互平衡。

4. 纤溶酶原抑制物  

纤溶酶原激活物抑制剂（PAI-1）

·      主要由血管内皮细胞产生，通过与t-PA,u-PA结合，使两者灭活。

α2 抗纤溶酶 (α2-AP)

·      a2-抗纤溶酶主要由肝脏产生，通过与纤溶酶结合，抑制纤溶酶活性。

α2-巨球蛋白

·      抑制纤溶酶，也可抑制凝血酶、激肽释放酶等。

C1 抑制物（补体 C1 抑制物）

·      抑制激肽释放酶和 XIIa 对纤溶酶的激活。

【血栓弹力图】   

定义  

血栓弹力图是在体外模拟人体体内血液凝固动态变化（包括纤维蛋白的形成速度、溶解状态和凝状的坚固性、弹力度)的一种检测手段。  

血栓弹力图是通过血栓弹力仪描绘出的特殊图形。  

TEG图形完整的描绘了从凝血到纤溶的整个过程，它是以时间为横坐标，振幅为纵坐标的图形  

物理学原理  

将盛血杯安置在能以 4°45' 角度来回转动的反应池上，杯壁与圆柱体中间盛放血液。  

当加入钙和高岭土等激活剂时，血液开始凝固，杯与圆柱体之间因纤维蛋白黏附性而产生阻力，杯的转动带动圆柱体同时运动，随着纤维蛋白的增加阻力也不断增大，杯带动圆柱体的运动也随之变化，圆柱体运动切割磁力线产生电流，电流转换为数字信号，此信号通过传感器收集并描绘形成特有的血栓弹力图。  

检测类型  

普通血栓弹力图检测(高岭土)  

快速血栓弹力图检测(高岭土+组织因子)  

肝素酶对比检测（高岭土+肝素酶）  

血小板图检测(AA、ADP、AA+ADP)  

TEG主要参数  

（1） 凝血反应时间（R，reaction time）  

表示被检样品中尚无纤维蛋白形成  

指凝血系统启动到纤维蛋白凝块开始形成的时间，反映了凝血因子的综合作用。  

很大程度上反映了凝血因子的储备，类似于凝血常规中的凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间。  

若R值延长，提示凝血因子缺乏或者受抗凝剂的影响，呈低凝状态，出血风险大，相反则提示凝血因子活性增强，呈高凝状态，血栓形成风险大。  

参考范围为5～10分钟  

（2） 血液凝固时间（K）  

表示被检样品中开始形成纤维蛋白，具有一定的坚固性；  

凝血开始至TEG描记图振幅达20mm所需的时间。  

参考范围为1～3分钟   

（3） 凝固角（α）  

表示血栓的弹性的大小  

血凝块形成点到曲线最大弧度作水平线和切线的夹角，与K值共同反映纤维蛋白水平和部分血小板的功能。  

若K值延长、α角缩小，提示纤维蛋白水平或功能低下，可补充冷沉淀纠正；  

相反则提示纤维蛋白水平或功能增强，需行降纤治疗。  

参考范围为53°～72°  

（4） 最大振幅（MA）  

表示血栓形成的最大幅度  

血凝块的最大强度或硬度，主要反映血小板的数量及功能。  

若MA值增大，提示血小板活性增高，相反则提示血小板活性低下，如有出血，可补充血小板纠正。  

参考范围为50～70mm  

（5） MA后30min血凝块减少速率(LY30)  

表示凝固时间至最大振幅的时间。血栓弹力图均用血栓弹力图仪进行检测。  

指MA确定后30min内血块消融的比例，反映纤溶状态。若LY30增大，提示纤溶亢进。  

参考范围为0～75%  

（6）EPL 值  

预测在 MA 值确定后 30 min 内，血块将要溶解的百分比（%），作用同 LY30。EPL=（MA-A30）/MA×100%，EPL > 15%，提示纤溶亢进。  

参考区间：0% ~ 15%。  

（7） 综合凝血指数(CI)  

是由R、K、α角及MA结合推算出，反映凝血的综合状态。CI＞3提示高凝，CI＜-3提示低凝。  

参考范围为-3～3  

TEG的临床应用  

监测凝血功能  

查找出血原因  

评估凝血全貌，判断凝血状态（低凝、高凝、正常）  

指导成分输血  

鉴别输注血液的不同成分  

出血原因分析，指导成分输血根据出血原因，明确需要输血成分，缺什么，补什么。* R时间延长-补充血浆；* K时间延长、Angle角降低-补充冷沉淀（纤维蛋白原）；* MA值降低-补充血小板；* LY30/EPL升高-抗纤溶。  

判断肝素的效果  

指导抗血栓治疗  

评估血栓风险。TEG检测的MA值与术后血栓并发症密切相关。  

评估抗血小板药物治疗效果  

监测抗凝、抗血小板治疗的效果  

观察抗凝药物疗效，通过普通TEG前后对比评价抗凝（肝素、低分子肝素、华法林、新型抗凝药）疗效。  

评估AA及ADP途径抗血小板药物药效。  

诊断纤溶亢进  

提供DIC分期依据  

协助诊断DIC。TEG能够对DIC进行分期（高凝期、低凝期、纤溶亢进期），协助诊断治疗。 

 

影响血栓弹力图的因素  

血液标本  

红细胞的聚集状态  

红细胞的刚性  

血凝的速度  

纤维蛋白溶解系统活性的高低等  

操作过程  

人为的操作误差；  

血样的保存方式  

全血激活时间的把控；  

检测样本的复温温度  

目前的血栓弹力图实验通过仪器是对反应杯进行预热平衡至37℃的方法来模拟体内的温度环境。然而对于血样的预处理、激活过程一般都发生在室温环境（25℃）下（或因地域的不同，室内温度不一致）。

在实验过程中，25℃的血样一经注入反应杯，凝血级联反应已经开始。25℃样本需吸收足够热量才能达到所需的37℃条件，而样本吸收热量的时间亦计算在血栓弹力图实验的R时间内，这会在一定程度下对血栓弹力图最终的实验结果产生影响。

TEG的局限性  

1） 监测中的温度必须在37℃。  

2） 正常值范围较大。  

3） 在用于药物疗效评价时容易受到肝药酶P450系统的影响。  

4） 无法监测到血小板和血管内皮所导致的凝血功能障碍。

【参考文献】 

[1] 杨志青. 图表版读懂凝血过程，抗凝及纤溶[EB/OL]//微信公众平台. [2023-06-04].http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzU5Nzk1MzE5OA==&mid=2247483716&idx=1&sn=9eeacf21ab8a4daf51718bdd87513f88&chksm=fe4ade85c93d57932bda8a3de92b775fdf50db66e0a269065f4b09f3e7f2e9737e791ffa297a#rd.

[2] 糖糖. 血栓弹力图最强漫画解读，你知道的不知道的都在这里了[EB/OL]//微信公众平台. [2023-06-04].http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzI2NTY4NjUyNg==&mid=2247504292&idx=1&sn=fab53168a3c6181dea289286db3724fa&chksm=ea9b0d35ddec84234ac641a85ee2902c741efd5c9d60e60b320fdcb073c2bbd70abe98ffb4d0#rd.

[3] 全面解析血栓弹力图[EB/OL]//微信公众平台. [2023-06-04].http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=Mzg3NzY3ODgwMw==&mid=2247484482&idx=1&sn=e2fa56adb06d95a9ac53886d023edaf8&chksm=cf1e1dfef86994e83988556dc21b4289263db3e339e1dc51fb889d3ee3bc4639dd90bcd80e0a#rd.

[4] 点我关注👉. 一文读懂 | TEG血栓弹力图的各项指标及临床意义[EB/OL]//微信公众平台. [2023-06-04].http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzI3NDEwMDYzOA==&mid=2649838218&idx=1&sn=a51eb895bf3a806a708c777619c82207&chksm=f31cca7bc46b436d4c05cadd7a791c44395c2f592b02dbacaee8b4fe8c343f2294e57361664f#rd.

[5] 宁静致远. 「3 步走」方法，教你轻松掌握血栓弹力图！[EB/OL]//微信公众平台. [2023-06-04].http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA5ODk1NjQwMg==&mid=2656093680&idx=1&sn=c8fb2fd047ea892b873f0b44bd5428dd&chksm=8b2dc0edbc5a49fb26feb516c589753f0e3750b9f44881f5808ee04970c1cb95287bdfa2ffd7#rd.