《伤寒杂病论》心下诸症浅析

心下是人体的运化中枢，脾胃为后天之本，百病之源，全身各脏腑经络之气的升降沉浮均围绕中土脾胃运转，机体任何一部位产生的病理变化均可能影响到心下。

心下诸症变化多端，主要包括悸、满、濡、坚、硬、痞、闷、急、痛、呕、结等，病证本质是水停心下、胃家实、水结于胸腹、胃有邪热、邪留半表半里、胃中虚、气机失调冲逆、邪气结在胸中、妇人产后外感等，治疗上以利尿祛水解表、攻下祛实、攻实散水结、祛热下火除烦、补中和胃祛邪为原则，采用小青龙等解表散饮、承气汤等攻实泄下、陷胸汤等泄热逐水、泻心汤等清泄邪热、柴胡汤等和解少阳、五苓散等健脾利水。但处方用药不可单一而概括之，需要因时因人因地制宜，也需抓主症明病机，辨证施治。

张仲景书中所述“心下”相当于胃脘部的位置，即心窝部，俗称心口。心下位于胸腹之间，主候阳明之病，亦候太阳与少阳合病、少阳与阳明合病。“心下”一词在《伤寒论》和《金匮要略》的条文中出现70余次，是出现频率较高的词语之一。水停心下、阳阴胃家实等均可导致心下诸症，阐释如下。

01水停心下

水毒大多为肾脏机能障碍使体液蓄积所致，或汗出当风、久伤取冷，使欲自皮肤排出的水毒滞留于体内。

中医认为，人体出现水液障碍原因有以下几方面:一，脾胃为气血生化之源，运化功能失司，水饮不化则水毒自生;二，肺为水之上源，宣发肃降失常，水液代谢输布障碍则水液潴留;三，三焦为决渎之官，是水液通行之道，路堵则水停;四，肾为水脏，是重要的水液排泄器官，若其功能障碍，则水毒不排而蓄积。总之，水液在机体未被正常吸收和排泄便成为水毒，是最重要的致病因素。

水停心下诸症有痛、满、悸、痞、坚等，机体素有留饮是导致心下诸症的最重要原因，若兼外邪可用小青龙汤解表祛饮。里有停水，水不利则表不解，需同时兼顾停水和表邪。若在小青龙汤证基础上挟热而出现烦躁者加石膏。

若水逆满于心下而心下悸，头眩身动，振振欲擗地者，即为阴虚证(胡希恕先生认为阴虚证乃阴证之中的虚证)，可用真武汤温阳散寒利小便;若四肢厥冷而心下悸者，是胃有水气，气冲欲呕，当先制水，可用茯苓甘草汤。心下以上为胸膈，若水饮停留于胸膈，可波及心下，即心下有支饮，或痞或坚。

若胃中水饮较重兼硬结，心下坚，大如盘，边如旋盘，则用枳术汤攻坚破结，祛水病。若心下痞，呕而肠鸣，或兼下利而烦者，乃水气留滞胃肠兼郁热，寒热错杂，需用半夏泻心汤寒热平调，消痞散结。

02阳明胃

家实“胃家”是胃与大小肠的总称，胡希恕先生认为，胃家实是病邪充斥于胃肠的一种病证，是里阳证，临床表现是心下部位按之满、疼、拒按，而阳明病的外证是身热，汗自出，不恶寒，反恶热。

胃和肠，此虚彼实，此实彼虚，由上而下，既能受纳，又能传导，所谓肠者畅也，若胃和肠均实，则会腹满、腹痛、大便难或不大便，这就是“胃家实”。

《脾胃论》曰:“大肠主津，小肠主液，大肠、小肠受胃之荣气，乃能行津液于上焦，灌溉皮肤，充实腠理。”胃家实则胃肠壅塞，心下诸症四起，表现为吐、硬、痛、坚等。

半表半里之邪，先予小柴胡汤攻之，呕还不止，心下急，心下坚痛，又硬又疼，邪实已成，可用大柴胡汤祛邪实，里自安，若其独有燥实，而痞满之症不显，胃逆不降，心下愠愠欲吐(即烦躁呕吐而不欲食)，当用调胃承气汤，一则祛热，二则使胃气不上逆。

若其人既烦又躁、心下硬，四五日不大便，痞、满、燥、实俱全者，小便利，大便硬，需用大承气汤下之;若其不燥，脉弱而伴心下硬，虚中又有实候，则用小承气汤微和之，令小安;若心下痛或坚，拒按，温疫之邪直入胃肠，表现似少阴病，脉不急躁，人困倦，自利清水，口干燥者，此热结旁流之证，需用大承气汤急攻下泻实。

阳明胃家实之证主要以大承气汤为基础方进行治疗，《医方考》曰:“大承气汤方证乃伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之。调味承气汤不用枳、朴者，以其不作痞满，用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也;小承气汤不用芒硝者，以其实而未坚，用之恐伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也。”方中厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热。

03水结胸腹

水停于胸腹，若成结胸者，其心下症为痞、硬、满、痛、坚等。《伤寒论》中，“结”是指气机不畅、病邪结聚所形成的病证，据其病位、病因及病机不同，可概括为热结、冷结、邪结、阳结和阴结。原文第130条曰:“病发于阳而反下之，热入，因作结胸。”即病发于太阳病，应该汗解，而反下之，这是误治，虚其里，热乘虚而入，内陷动膈，则烦躁。同时“阳气内陷，心下因硬。”

成为水与热结的结胸证，大陷胸汤主之，但需中病即止，不可连用。结胸证不仅有“下之过早”的缘故，也有机体平素就有水气的原因，同时邪热内传互结，脉沉而紧，心下痛，按之石硬。

此外，“太阳病，重发汗而误下之”也可引起结胸证，太阳病应微发汗，若使其大汗淋漓，病必不解，加之误下，病陷于里，与水互结，致心下至少腹硬满而痛不可近，不大便，渴而小潮热，此为结胸重症，用大陷胸汤泻热逐水。

亦有“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之。”当解表时用下药，水热结于里，则成心下满而硬痛的结胸证，大陷胸汤主之。

小结

胸证病位在心下，按之则痛，不按不痛，脉浮而滑，同样是邪热内陷与水互结，凝聚成痰，症状明显轻于大结胸证，故用小陷胸汤辛开苦降，祛热逐水，解凝缓下而治之。

除结胸外，呕而下利解后，水饮结于胸胁，悬饮内痛，阻滞气机，气结于中焦，亦可致心下痞硬满，汗出，头痛，胁痛，干呕短气，此即“悬饮”，饮结于胁谓之悬，需表解乃可攻之，用十枣汤攻逐水饮。留饮盘结则心下坚满，脉伏，其人欲自利，利反快，用半夏甘遂汤因势利导而治之。

尤在泾在《金匮要略心典》中言:“脉伏者，有留饮也;其人欲自利，利反快者，所留之饮从利而减也;虽利，心下坚满者，未尽之饮，复注心下也;虽未尽而有欲去之热，故以甘遂、半夏因其势而导之，甘草与甘遂相反，而同用之，盖欲其一战而留饮尽去，因相激而相成也”。

04胃有邪热

张仲景所述胃有邪热之心下症主要为痞或濡。《说文解字》言:“痞者，痛也。”痞表现为患者自觉胃脘部痞塞不通、胸膈满闷不舒，外无胀急之形、触之濡软、按之不痛。无论外感内伤，正虚邪实，只要是胃气壅滞，就可以发生痞证;而热痞为邪热聚于胃，胃气壅滞所致，由于不是实邪内结，不同于结胸，故虽然心下痞满，按之却濡软不硬。

热痞主要用泻心汤为基础方治疗，以清泄壅塞于胃的邪热，使心火得以消导，则痞证自除。又“心下痞，按之濡，其脉关上浮。”“关上”候心下，即胃，浮主热，说明胃脘处有热，用大黄黄连泻心汤治之。

若其“心下痞而复恶寒汗出者”，需明确此恶寒非表证，乃阴寒之证，用泻心汤加附子以扶正除痞。若为太阳伤寒误下，再误发汗，一则使表邪内陷而心下痞，二则仍恶寒而表不解，不可攻痞，当先解表，先用桂枝汤解表，后以泻心汤攻痞。

濡为柔软意，心下按之较柔软，非硬如石之痞，即气机堵塞较轻，乃无形病理产物，为虚证，较泻心汤之痞更轻，是无形之虚热郁于胸膈，波及心下，虚烦不得眠，需用栀子豉汤清热除烦，宣发郁热。

05邪留半表半里

张仲景言:“血弱，气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。”此处明确提出半表半里之邪形成的原因及路径。半表半里是指表之内，里之外，即胸腹二大腔间，范围较广，病症复杂，六经辨识较困难，此时半表半里之证的判定可应用排除法，非表非里即为半表半里。若邪气波及心、心包或肠胃等，便产生心下诸症，表现为悸、痞、硬、满等。

不过往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕为小柴胡汤四大症，若柴胡汤证具，则用小柴胡汤主之，小柴胡汤有通利三焦、调节气机升降的作用，胡希恕先生则认为其有健胃生津，疏气行滞的作用。外邪由表传里之时，表未解，又有半表半里之证，心下支结(胀闷)，支是旁边、树支之意，此不仅是指心下，也指心下两侧，用桂枝汤祛外邪，小柴胡汤治半表半里之邪，即为柴胡桂枝汤。

06胃中虚

《素问·评热论》曰:“邪之所凑，其气必虚。”胃气是人体化生津液之根本，胃气充足则水液化为津液。胃中虚则水饮、痰食和瘀血等邪气俱凑，与津液(阳气)相争，故产生心下诸症，胃中虚的原因主要是误下伤胃或素体胃虚，其临床表现为痞、硬、满等。

胃中虚，气上冲，大都挟水饮而上逆，水饮为患，心下或痞或满或痛，此大多因误吐、下、汗，使胃中虚，导致全身水液平衡失调，气上逆挟水液上泛而为病，治应益胃降气利(散)水，恢复机体水液平衡。若下后表不解，应在桂枝汤基础上加茯苓、白术，解表兼健胃利水，即《伤寒论》第28条之桂枝去桂加茯苓白术汤，胡希恕先生赞同《医宗金鉴》所言，即去芍药而不应去桂枝。

王付认为，桂枝去桂加茯苓白术汤既固护阴津，有兼顾健脾利水，符合张仲景之意。太阳伤寒，误吐、下后，胃气伤则虚，素体里寒停饮挟气上冲，则心下逆满;冲逆头胸部则头眩晕。

蓄水不化则口渴、小便不利，用五苓散利水渗湿，温阳化气。若反复误下导致心下痞硬而满，下利不止而烦，脾胃虚弱，中焦升降失司，气机痞塞，应用甘草泻心汤益气和胃，消痞止呕。若同因反复误下而致心下痞硬，但下利而表不解者，用桂枝人参汤解表和里。若素体胃虚，发汗扰动里饮，致心下痞硬，干呕，肠鸣下利，则用生姜泻心汤和胃消痞，散结除水;而同为素体胃虚，未经误治而胃气

挟痰饮上逆，嗳气频频者，则用旋覆代赭汤降逆化痰，益气和胃;亦有素体胃虚，但邪气俱往胃聚，造成虚硬虚满，证似阳明病，但并无热证，不可下之，需明辨之，用理中汤温中祛寒。

07其他原因

除上述原因外，还有气机失调、邪气结在胸中、妇人产后外感等，也可产生心下诸症。因发汗不得法，骤然损失体表津液，一则造成血少，心在液为汗，故心气虚;二则发汗太多，汗出部位以上半身为主，故造成上下体液失调，下面的津液往上冲，致心下悸，喜按，以桂枝甘草汤降气补心。

邪气结在胸中，气血受阻，则手足厥逆，影响脾胃运化，胃中停滞，所以心下满而烦，往上冲，逆不能食，当因势利导用吐法，宜瓜蒂散。

产后气血两虚，影响脾胃正常运化，机体虚弱易受外感，久而营卫失调，故头疼且恶寒，时有发热，邪气不得外散，纳差，干呕，汗出，用桂枝汤调和营卫。

08小结

心下是人体的运化中枢，机体任何一部位产生的病理变化均有可能影响到心下，心下诸症变化多端，病证本质是水停心下、胃家实、水结于胸腹、胃有邪热、邪留半表半里、胃中虚等，治疗上予利尿祛水解表法、攻下祛实法、攻实散水法、祛热下火除烦法、补中和胃祛邪法等，但处方用药却不可单一而概括之，需要因时因人因地制宜，抓主证明病机，辨证施治。