专家解答——缺血性卒中常用抗血小板药物特点及治疗方案

meihb 2023-09-01 发布于江苏

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卒中是我国成人致死、致残的首要原因，我国卒中疾病负担严重。基于既往的研究结果，抗血小板治疗已奠定了在卒中防治中的基石地位。那么目前临床常用的抗血小板药物有哪些？其各自特点是什么？抗血小板治疗方案是怎样的？针对这些问题，记者采访了山西医科大学第二医院李东芳教授。

常用抗血小板药物

常用的抗血小板药物主要有四大类：

（1）血栓素A2抑制剂：通过抑制还氧化酶来减少血栓素A2的生成，达到抗血小板聚集的作用。代表药物为阿司匹林和吲哚布芬。

（2）二磷酸腺苷P2Y12受体拮抗剂：代表药物为氯吡格雷、替格瑞洛。

（3）磷酸二酯酶抑制剂：代表药物为双嘧达莫、西洛他唑。

（4）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：代表药物为替罗非班。

阿司匹林

阿司匹林是经典的抗血小板药物，口服后达峰时间为0.3~2 h，肠溶片较普通片吸收时间可延长3~6 h。如果想快速达到抗血小板作用，常采用嚼服的方式。由于阿司匹林不可逆地抑制环氧化酶活性，因此血小板功能的恢复需要等待血小板的再生，即完全停药后7~10 d。

应用阿司匹林时需特别关注其不良反应及药物间相互作用。

（1）不良反应

消化道不良反应最为常见。阿司匹林能够直接损伤胃黏膜，同时还可通过抑制胃黏膜前列腺素A2合成来损伤胃黏膜的保护机制，因此胃肠损伤症状较为严重。建议阿司匹林肠溶片空腹口服，因空腹口服后不受胃酸的影响，能够顺利进入到具有碱性环境的肠道进行溶解，以减少对胃肠道的刺激。其他不良反应包括出血风险、引起血尿酸升高与痛风复发、诱发或加重支气管痉挛导致哮喘发作等。

李东芳教授指出，对于阿司匹林的临床应用一定要重视其不良反应，在用药之前对高风险人群进行筛查。

（2）注意肾功能及合并用药

阿司匹林经由肾脏代谢，使用时需考虑肾功能情况。肾功能不全或者与影响肾清除的药物（氨甲喋呤等）合用，要慎重。此外，阿司匹林促进尿酸排泄，与其他有促进尿酸排泄作用的药物合用时需谨慎。阿司匹林与非甾体类药物（如布洛芬）合用，既能增加胃肠损伤作用，又能增加出血风险，需谨慎。

氯吡格雷

氯吡格雷起效时间为2~8 h，由肝脏代谢，半衰期为8 h。同阿司匹林类似，氯吡格雷不可逆地抑制血小板功能，如果要想恢复血小板功能，也需要停药7~10 d。

氯吡格雷为前体药物，本身没有活性，经细胞色素P450酶在体内转化为抑制血小板聚集的活性代谢物，才能发挥其药力作用。根据药物代谢能力可分为超强代谢型、强代谢型、中间代谢型、弱代谢型。对于超强代谢型患者，应该注意其出血风险。对于中等代谢的患者，可以考虑适当增加剂量或换用其他抗血小板药物。对于弱代谢患者，则可考虑直接换药。

李东芳教授表示，在使用氯吡格雷之前，最好对患者进行基因筛查，以判断其是否适合应用。同时也要注意氯吡格雷的合并用药及不良反应。

（1）合并用药

由于氯吡格雷经由CYP2C19代谢，因此，应该避免与CYP2C19抑制剂如质子泵抑制剂（奥美拉唑、埃索美拉唑）合用，否则会导致抗血小板聚集作用减弱。此外，一些抗真菌药、抗癫痫药、抗抑郁药、抗血栓药、抗组胺药以及抗生素，也不建议与氯吡格雷合用。

（2）不良反应

氯吡格雷可抑制消化道黏膜的修复，使消化道损伤患者胃肠出血的风险增加。此外，应用氯吡格雷同样会有颅内出血或其他脏器的出血风险，因此需要对患者进行出血风险评估。

吲哚布芬

吲哚布芬与阿司匹林作用靶点相同，但它是一种可逆性的、高选择性的血小板环氧化酶抑制剂，对胃黏膜前列环素A2的合成影响非常小，因此对于胃肠道的不良反应较小，出血风险也较小。