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1、【病例资料】 患者，女，77岁，自述多年前在外院行胆囊切除术，今日右上腹不适，前来行超声检查。超声显示：于胆囊区可见一大小约4.8×2.6cm囊性结构，内可见强回声堆积，范围约2.1×1.1cm，后方伴声影，嘱患者改变体位，其位置形态均可改变。 超声诊断：胆囊区囊性结构伴腔内强回声（考虑胆囊管残端扩张）
右肋间斜切第一肝门切面
胆囊区囊性结构伴腔内强回声
嘱患者改变体位，其位置形态均可改变 2、【病因分析】 胆囊管残端过长是胆囊切除术后继发胆囊管残端扩张及胆总管结石形成的重要原因。胆囊切除时,胆囊管遗留不宜过长,一般认为距胆总管0.3~0.5 cm最为合适。 胆囊管残端疾病的发生多与首次手术遗留胆囊管过长有关, 其主要原因有以下3点: (1)胆囊炎急性发作期行胆囊切除。胆囊炎急性发作可致胆囊壁水肿、增厚,尤其急性炎症发作时间较长时,可伴有化脓性炎症、胆囊壁坏死，组织质地松脆,易出血,术野不清,与周围组织黏连而不能充分的暴露胆囊三角,容易导致胆囊颈的残留或胆囊管残留过长。 (2)术者对胆囊管解剖变异了解不足。有胆囊管解剖变异者可占胆囊切除术后发生胆囊管残端结石的10.6%,其中胆囊管和肝总管并行者为47.4%,胆囊管汇入异常者为19.3%,胆囊管粗大者为14.0%。这些解剖变异可影响术者的判断,造成胆囊管残留过长。 (3)术者的手术习惯、缺乏经验、技术欠熟练、胆囊管周围解剖结构不清或术中管道结构判断失误、胆囊管不敢切断太短,导致胆囊管残留过长。 胆囊切除后因胆道压力改变和胆汁的作用,致残留的胆囊颈或胆囊管扩张而形成胆囊管残端扩张。  3、【合并结石】 残留过长的胆囊管内因部分胆囊黏膜保留完整,成石因素依然存在,加之存在炎症反应,反复感染、内皮脱落，导致结石形成。患者可出现右腹痛、右腹不适、皮肤黄染等症状,与胆囊结石、胆总管结石症状及体征类似。 右肋缘下切面 4、【临床规避】 (1)不应急性发作期行胆囊切除;(2)术前多种检查排除胆囊管解剖变异;(3)术中尽量暴露胆囊三角,将胆囊管剥离完全,应距胆总管0.3~0.5 cm处切断。 5、【鉴别诊断】 残囊管残端扩张继发胆总管结石需与以下情况相鉴别： (1)术前胆总管存在原发性或继发性结石,术前和术中未能发现,术后出现症状时发现胆总管结石；(2)术前漏诊肝内胆管结石或胆总管以外的肝外胆管结石； (3)术中处理不当,致胆囊结石尤其是胆囊管结石排入胆总管未能及时发现和处理。 左侧卧位扫查 6、【小结】 正确诊断胆囊管残端疾病，对与患者和临床工作都很有帮助，所以首先要对胆囊管残端疾病有一个清醒的认识，但是有时候在工作中我们偶尔会遇到有些胆囊摘除的患者在超声下发现胆囊以及与胆囊有关的疾病, 常显得惊惶失措甚至无所适从, 特别是低年资医师对在本院做过胆囊切除术的患者, 更是不敢直接下此类诊断。所以在检查过程中, 要多和患者进行交流和沟通, 详细了解患者的病史。 但是有时某些患者对以往的病史总是三缄其口, 像是来考验接诊医师的水平，并且随着腹腔镜胆囊切除术 (LC) 在临床中的广泛应用, 患者皮肤上的手术瘢痕随着时间推移很难看清，因此这就对接诊医师的语言艺术提出一定要求，此时更应该详细询问和了解患者病史及手术史，客观冷静地分析此类疾病的声像图表现, 不要大惊小怪, 更不能说一些不当的话语, 而要给患者合理地进行解释，以免引起一些不必要的纠纷。 |
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