DKD 肾性贫血的诊治要点

病例介绍

患者，男性，50 岁，主因「双下肢水肿 10 年，血糖升高 1 年余，伴水肿加重 1 周」之主诉入院。

现病史：10 年无明显诱因出现双下肢水肿，从脚踝进展至膝关节下，就诊于当地医院，化验检查不详，予利尿治疗。此后仍间断有踝部水肿。1 年前诊断为 2 型糖尿病，口服阿卡波糖 50 mg 3 次/日，血糖控制情况不详。1 周前水肿加重至全身、颜面，尿中泡沫增多，就诊于当地医院，查尿常规：尿蛋白（ ）；血常规：Hb 58 g/L，红细胞计数2.5×10¹²/L；肾功能：血肌酐 400 μmol/L，肾小球滤过率：41 mL/min；肾穿刺活检病理：糖尿病肾病。

查体：生命体征平稳，血压 130/80 mmHg，心率 89 次/分，舌体无肥大，全身皮肤未见瘀点瘀斑，浅表淋巴结未及肿大。心肺腹查体（-），肝脾不大。病理征阴性。双下肢轻度可凹性水肿。

初步诊断：慢性肾功能不全（CKD 3 期）、糖尿病肾病、2 型糖尿病、中度贫血。

糖尿病肾脏疾病（DKD）是临床常见病与多发病，当我们遇到这类临床场景时，贫血纠正启动时机如何确定、药物如何选择、输血注意事项有哪些呢？

01

DKD 患者应在何时进行贫血筛查？

所有 DKD 患者初次就诊时，都应进行贫血筛查。G1、G2 期患者存在贫血症状时应行贫血评估，G3a、G3b 期每 2～3 个月至少评估 1 次，G4、G5 期每 1～2 个月至少评估 1 次。

DKD 合并肾性贫血患者，根据血红蛋白水平，酌情定期监测血常规、网织红细胞计数、血清铁、血清铁蛋白（SF）、转铁蛋白、转铁蛋白饱和度（TSAT）、总铁结合力、叶酸和维生素 B12。

对于难以纠正的 DKD 贫血患者，建议进行系统检查，以查明贫血病因。

02

应该什么时候启动贫血治疗？

DKD 患者贫血治疗启动时机应酌情早于糖尿病合并非糖尿病肾病（NDKD），Hb<100 g/L 可启动贫血治疗。对于 Hb<110 g/L 的 DKD 患者进行充分评估，可酌情考虑启动贫血治疗。

03

需要达到什么样的治疗目标？

DKD 患者贫血治疗目标为 Hb≥110 g/L，但不应超过 130 g/L，同时应该注意根据患者的具体情况制定个体化 Hb 目标值。DKD 患者贫血治疗后 Hb 增长速度控制在每月 10～20 g/L。

04

治疗 DKD 贫血的药物有哪些？

① 低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂

代表药物：罗沙司他。若 DKD 贫血患者如合并微炎症状态、感染，首选罗沙司他治疗。在使用罗沙司他过程中，及时监测 Hb 水平与铁代谢状态，并酌情调整其剂量，避免 Hb 升高过快，同时注意监测血压、观察消化道反应、防止血栓形成。

② 红细胞生成刺激剂（ESA）

可尽早启动 ESA 治疗。但铁缺乏未纠正前不宜给予 ESA 治疗。

重组人促红细胞生成素（rHuEPO）初始治疗剂量：50～150 U·kg-1· 周-1，分 1～3 次，或 10 000 U，每周 1 次；达依泊汀 α：0.45 μg/kg，每 1～2 周给药 1 次，皮下或静脉给药，非血液透析患者一般皆用皮下注射。

使用 ESA 治疗 DKD 贫血应注意观察心脑血管疾病、肿瘤发生等不良反应，如患者存在心力衰竭，不建议使用 ESA 纠正贫血。

③ 铁剂

DKD 患者无论是否接受 ESA 治疗，如非透析 CKD（NDD-CKD）和腹膜透析患者 SF < 100 μg/L 和（或）TSAT < 20%、血液透析患者 SF < 200 μg/L 和（或）TSAT < 20% 可启动补铁治疗；如 SF > 800 μg/L 和（或）TSAT > 50% 则停止补充铁剂，补铁目标值：100 μg/L < SF < 500 μg/L 且 20% < TSAT < 50%。

DKD患者伴相对性铁缺乏，建议权衡利弊后决定是否给予铁剂治疗。

05

可以给 DKD 贫血患者输血吗？

DKD 贫血患者在病情稳定，尤其是准备选择肾移植时，应尽量避免输注红细胞，减少输血反应带来的风险。如果 Hb 低于 60 g/L，出现明显贫血症状、心力衰竭，以及急需有创检查、手术等应急状态，建议权衡利弊后予以输血治疗。

小结：DKD 患者贫血的发生率高,  并且出现时间早,  贫血是 DKD 患者出现其他血管并发症的高危因素。因此,  认识 DKD 患者的贫血特点,  早期纠正贫血对于改善患者症状,  减少并发症的发生,  提高患者生活质量具有重要意义。

特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 黄文迪

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参考文献（上下滑动查看）

中国病理生理学会肾脏病专业委员会糖尿病肾脏疾病贫血共识专家组. 糖尿病肾脏疾病肾性贫血认识与管理中国专家共识（2023 年版）[J]. 中华肾脏病杂志，2023，39(03):229-244.