维持性血液透析肾性贫血管理流程专家建议

本文导读

肾性贫血是维持性血液透析患者常见的并发症之一，其发生率高达90%以上，是影响透析患者预后的重要因素。贫血是透析患者全因死亡、发生心血管事件的独立危险因素 。各指南均建议将血红蛋白（hemoglobin，Hb）控制在一定的目标范 围，但国内贫血治疗的达标率仍不高。长期透析患者可能出现促红细胞生成素抵抗、铁利用障碍，进一步造成肾性贫血，出现难以纠正的问题。一项大型国际性前瞻性队列研究透析预后与实践模式研究 （dialysis outcomes and practice patterns study，DOPPS） 显示，中国包括广州、北京和上海的维持性血液透析患者基线数据提示，Hb 的达标率（110 g/L≤Hb< 130 g/L为达标）为34.4%。肾性贫血也与患者的预后有关，一项针对维持性血液透析患者的前瞻性观察性研究发现，随着Hb升高，死亡风险呈线性下降。

维持性血液透析患者的Hb浓度波动较大，管理难度高，需要个体化及精细化管理，而透析人数在近几年增长迅速，透析中心医生数量不足，进一步增加肾性贫血的管理难度。如何进行肾性贫血患者的精细化、个体化管理，提升Hb达标率，仍是临床医生需面临的难题。本流程尽可能根据患者自身用药、Hb波动情况对药物调整、启动及停止做出建议，旨在使透析患者的Hb维持在指南所建议的110~130g/L达标范围内，致力于提升血液透析患者Hb、铁代谢指标的达标率。为进一步规范血液透析患者肾性贫血的管理， 基层医生慢性肾脏病管理建议工作组（简称工作组）参考国内外众多指南、共识及标准操作规程并组织专家进行讨论后制定本流程。 

1、血液透析患者肾性贫血管理流程制定 

1.1 文献检索与纳入 

本流程使用医学主题词构建检索式检索中国知网、万方、维普、PubMed等数据库 ，改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）、英国国家卫生与保健优化研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）等组织，文献纳入的范 围为国内外慢性肾脏病管理共识、肾性贫血指南、 标准操作规程 ，铁剂 、红细胞生成刺激剂 （erythropoiesis stimulating agent，ESA）、低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase inhibitor，HIF-PHI）使用指南、共识、专家意见等，最终纳入的指南及共识包括 “KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease”“Chronic kidney disease: assessment and management”《中国肾性贫血诊治临床实践指南》《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识》 《铁剂在慢性肾脏病贫血患者中应用的临床实践指南》《静脉铁剂应用中国专家共识（2019年版）》《罗沙司他治疗肾性贫血中国专家共识》《亚太肾病学会关于正确使用低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制 剂的解读》等。 

1.2 流程的制定 

参考上述指南、专家共识等制定流程初版，其中包括患者的实验室检查、贫血相关 治疗方案及相关诊疗建议，工作组组织相关领域专家进行讨论，根据相关意见形成共识，对流程进行修订，最后通过专家组讨论后确定最终流程。 

2、维持性血液透析患者肾性贫血管理流程 

维持性血液透析患者肾性贫血管理流程按照 Hb 水平进行分层，包括 Hb≥130 g/L、110 g/L≤Hb< 130 g/L、100 g/L≤Hb<110 g/L、60 g/L≤Hb<100 g/L 及 Hb<60 g/L，各层肾性贫血患者管理要点如下，同时使用 Process On 软件整理为思维导图形式，以网页发布（https:///anemia），方便阅读和使用。 

2.1 Hb≥130 g/L 

2.1.1 未使用药物 

1个月检测1次Hb ；检测铁代谢指标，若存在绝对性铁缺乏：转铁蛋白饱和度 （transferin saturation，TSAT）≤20% 和（或）铁蛋白 （serum ferritin，SF）≤200 µg/L，动态监测TSAT及SF。 

2.1.2 规律使用药物 

2.1.2.1 ESA 停用 2 周后检测血常规，若 Hb<120 g/L，则以原 ESA 剂量降低一个阶梯给药（具体减药剂量参考药物说明书），否则继续停药，2周后检测血常规 。 

2.1.2.2 HIF-PHI 停用2周后检测血常规，若Hb< 120 g/L，以原 HIF-PHI 剂量降低一个阶梯给药（具 体减药剂量参考药物说明书），否则继续停药，2周后检测血常规 。 

2.1.2.3 铁剂 a.绝对性铁缺乏：停止补铁2周后复查Hb和铁代谢指标；b.非绝对性铁缺乏：停止补铁， 动态监测铁代谢指标。

2.2 110 g/L≤Hb<130 g/L 

2.2.1 未使用药物 

1个月检测1次血常规；连续3 个月达标，3个月检测1次血常规，否则1个月检测1 次血常规 。a. 绝对性铁缺乏：动态监测铁代谢指 标。b. 非绝对性铁缺乏：1~3个月后检测铁代谢指标 。 

2.2.2 规律使用药物 

2.2.2.1 ESA a.1 个月内 Hb 增加<10 g/L：Hb<115 g/L，增加 ESA 剂量；Hb≥115 g/L，ESA 剂量不变；b.1 个月内 Hb 增加 10 g/L≤Hb<20 g/L：a. Hb<115 g/L， ESA剂量不变；Hb≥115 g/L，降低ESA剂量；c.1个月内Hb增加≥20 g/L或半个月内Hb增加>10 g/L：降低 ESA剂量 。 

2.2.2.2 HIF-PHI a.1个月内Hb减少>10 g/L：Hb≥ 120 g/L，HIF-PHI 剂量不变；Hb<120 g/L，增加一个阶梯HIF-PHI剂量；b. 1个月内Hb变化-10 g/L~10 g/L：Hb≥120g/L，降低 HIF-PHI 剂量；Hb<120 g/L，HIFPHI 剂量不变；c. 1 个月内 Hb 增加>10 g/L，降低 HIF-PHI剂量。 

2.2.2.3 铁剂 a.TSAT≤20%和（或）SF≤200 µg/L：负荷剂量（口服：150~200 mg/d；静脉：200~250 mg/周） 补铁，若达标，维持剂量100 mg/1~2周补铁；若未达标，继续负荷剂量补铁；b.20%<TSAT<50%且 200 µg/L<SF<500 µg/L，维持剂量补铁；c.20% <TSAT< 50%且 500 µg/L<SF<800 µg/L，每周减量 1/3~1/2；d. SF≥800 µg/L和（或）TSAT≥50%，停止补铁3个月。 

2.3 100 g/L≤Hb<110 g/L 

评估是否存在肾性贫血外的贫血性疾病，如营养不良性贫血、溶血性贫血、 出血性疾病、血液系统疾病导致的贫血；是否存在加重肾性贫血的危险因素，如继发性甲状旁腺功能亢进、炎症状态、营养不良、透析不充分等，如存在则需要治疗原发病及并发症。并根据原发病检测血常规及铁代谢指标。若不存在其他原发病， 管理要点如下。

2.3.1 未使用药物 a. 绝对性铁缺乏：负荷剂量静 脉补铁，1个疗程后检测 ；b. 非绝对性铁缺乏：1 个月检测血常规，3个月检测铁代谢指标 。 

2.3.2 规律使用药物 

2.3.2.1 ESA a.1个月内Hb增加<10 g/L：增加ESA 剂量；b. 1个月内Hb增加10 g/L≤Hb<20 g/L：ESA剂 量不变；c. 1 个月内 Hb 增加≥20 g/L 或半个月内 Hb 增加>10 g/L：降低ESA剂量 。 

2.3.2.2 HIF-PHI a. 1个月内Hb增加>10 g/L：Hb≥ 105 g/L，降低 HIF-PHI 剂量；Hb<105 g/L，HIF-PHI 剂量不变；b. 1 个月内 Hb 变化-10 g/L~10 g/L：Hb≥ 105 g/L，HIF-PHI剂量不变；Hb<105 g/L，增加HIFPHI剂量；c. 1个月内Hb减少>10 g/L：增加HIF-PHI 剂量 。 

2.3.2.3 铁剂 同2.2.2.3。 

2.4 60 g/L≤Hb<100 g/L 

评估是否存在肾性贫血外的贫血性疾病，同2.3。若不存在其他原发病，管理要点如下。 

2.4.1 未使用药物 

a. 绝对性铁缺乏：负荷剂量静脉补铁，1 个疗程后复查，若 Hb 仍<100 g/L，启动 ESA或HIF-PHI治疗（ESA方案：起始剂量补充ESA 联合维持剂量静脉补充铁剂；HIF-PHI 方案：体重 40~60 kg，100 mg/次，每周 3 次；体重≥60 kg，120 mg/次，每周 3 次，根据情况联合口服或静脉补铁）；b. 非绝对性铁缺乏：启动 ESA 或 HIF-PHI 治疗（ESA方案：起始剂量补充ESA联合维持剂量静脉补充铁剂；HIF-PHI方案：体重40~60 kg，100 mg/ 次，每周3次，体重≥60 kg，120 mg/次，每周3次联合根据情况口服或静脉补铁）。

2.4.2 规律使用药物 

2.4.2.1 ESA a. 1 个月内 Hb 增加<10 g/L：增加 ESA 剂量；b. 1 个月内 Hb 增加 10 g/L≤Hb<20 g/L：ESA剂量不变；c. 1个月内Hb增加≥20 g/L：降低ESA 剂量。 

2.4.2.2 HIF-PHI a. 1 个月内 Hb 增加>20 g/L，降 低HIF-PHI剂量；b. 1个月内Hb变化-10 g/L~10 g/L， HIF-PHI 剂量不变；c. 1个月内Hb增加<10 g/L：增加HIF-PHI剂量。 

2.4.2.3 铁剂 同2.2.2.3。 

2.5 Hb<60 g/L 

立即启动输血治疗。若存在肾性贫血外的贫血性疾病，积极治疗原发病，根据原 发病检测血常规。未使用药物，启动药物治疗，管理要点如下。 

2.5.1 未使用药物 

2.5.1.1 铁剂 a. 绝对性铁缺乏：静脉补铁（100 mg/次，每周3次）；b. 非绝对性铁缺乏：1个月检测血常规，3个月检测铁代谢。 

2.5.1.2 ESA方案 起始剂量补充ESA联合维持剂量静脉补铁 。 

2.5.1.3 HIF-PHI方案（以罗沙司他为例） a. 体重 40~60 kg，100mg/次，每周 3 次；b. 体重≥60 kg，120 mg/次，每周3次联合维持剂量静脉补铁。 

2.5.2 规律使用药物 

2.5.2.1 ESA a. 1 个月内 Hb 增加<10 g/L：增加 ESA 剂量；b. 1 个月内 Hb 增加 10 g/L≤Hb<20 g/L：ESA剂量不变；c. 1个月内Hb增加≥20 g/L：降低ESA 剂量 。 

2.5.2.2 HIF- PHI a. 1 个月内 Hb 增加≥20 g/L， HIF-PHI剂量不变；b. 1个月内Hb增加<10 g/L：增加一个阶梯HIF-PHI剂量 。

2.5.2.3 铁剂 同2.2.2.3。 

3、结语 

在《柳叶刀》杂志发表的1990—2017年全球慢性疾病负担系统分析中指出，全球慢性肾脏病负担重，中国罹患人数居全球首位，贫血发生率超过50% ，进入终末期肾脏病的贫血发生率超过90% 。造成维持性血液透析患者贫血的原因众多，包括促红细胞生成素生成不足、绝对性铁缺乏或利用障碍、透析不充分、钙磷代谢紊乱、穿刺相关性失血，也与铁调素的生成、机体微炎症状态、低氧诱导因子反馈回路受损等因素有关。肾性贫血还与慢性肾脏病患者的住院率及病死率相关，所以将Hb管理在适当的区间是降低其住院率和死亡率的重要手段。随着透析人数的井喷式增长，维持性血液透析患者肾性贫血的管理难度也在随之增加。

本流程通过患者自身的检验结果及个体用药出发，以通俗易查的方式制定，旨在提高基层血液透析患者的贫血达标率。后期还会进行人工智能模型构建，纳入更多可能影响因素，生成建议，以提供给临床一线医生更为全面及准确的建议。

基层医生慢性肾脏病管理建议专家组

参考文献：略

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