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摘要 梳理《黄帝内经》“两感于寒”内涵的历史演变，提出《黄帝内经》“两感于寒”证实为少阴虚衰情况下太阳、少阴两经同时感受寒邪, 属于一种危重证候，与《伤寒论》太阳、少阴两感证有明显的区别。《伤寒论》“两感”证有“狭义两感”与“广义两感”之分。“狭义两感”即特指表里两经之感邪；而“广义两感”则认为，只要是两经感邪，不管疾病是如何发病及传变，皆为“两感”之范畴，不仅涉及互为表里两经的合病，而且亦包括其他两经合病及并病的相关内容，甚至同一经的经腑同病亦可被纳入“两感”。参照《伤寒论》对“两感”的治法，提出《黄帝内经》“两感于寒”可先用四逆汤或通脉四逆汤救里，根据病情决定是否再用桂枝汤等解表。 1 “两感于寒”与“两感” 《黄帝内经》首提“两感于寒”：“人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死，其两感于寒而病者，必不免于死”, 另有论曰：“两感于寒者，病一日，则巨阳与少阴俱病，则头痛口干而烦满。二日，则阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食，谵语。三日，则少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥，水浆不入，不知人，六日死……”。自《黄帝内经》提出“两感于寒”的概念及相关临床表现之后，《伤寒例》继承此提法，秉承“两感于寒”的说法。当然，关于《伤寒例》是否为仲景所著，历代医家存在争议，本文于此暂不展开论述。 《伤寒例》在《黄帝内经》基础上，进一步阐述“伤于寒”与“两感于寒”的区别：“凡伤于寒，则为病热，热虽甚不死。若两感于寒而病者，必死。”以此强调“两感于寒”的严重性，以“死”来明示危险程度。此外，《伤寒例》又引录《黄帝内经》两感于寒的传变，曰：“若两感于寒者，一日太阳受之，即与少阴俱病，则头痛，口干，烦满而渴；二日阳明受之，即与太阴俱病，则腹满，身热，不欲食，谵语；三日少阳受之，即与厥阴俱病，则耳聋，囊缩而厥，水浆不入，不知人者，六日死……”描述与《素问·热论》基本一致。 “两感”一词并不见于《伤寒论》，金代成无己在《注解伤寒论》中首次提出“两感”：“表里俱病者，谓之两感”，专指互为表里之经感邪。至此，后世医家开始以“两感”来指代《伤寒论》中互为表里经络的病证，如太阳与少阴两感证、阳明与太阴两感证及少阳与厥阴两感证。钱祯对“两感”之因进行了分析：“少阴先溃于内，而太阳继之于外者，即纵情肆欲之两感；太阴受伤于里，而阳明感于表者，即劳倦竭力，饮食不调之两感也；厥阴气逆于脏，少阳复病于腑者，即七情不慎疲筋败血之两感也。”钱祯所论之“两感”则强调表里两经的病变，明显与《黄帝内经》《伤寒例》中所论“两感于寒”有所不同。此两者看似相近，本质上已有所区别。 《黄帝内经》“两感于寒”强调病证之危重，而“两感”则强调“表里俱病”，侧重各有不同，后世医家在论述时，常易将两者混淆。如许叔微在其《伤寒九十论》中记载一医案：“族弟初得病，头痛口干烦渴，第三日，予往视之，则已耳聋囊缩，昏冒不知人，厥逆，水浆不下矣，予曰：'速治后事，是谓两感证，不可治矣，越三日死。’论曰：仲景论伤寒两感云，凡伤于寒，热虽甚不死，若两感于寒而病者必死。”许叔微所载医案即是《黄帝内经》“两感于寒”的实际体现，指危重之证。郭雍在《仲景伤寒补亡论》中引用庞安时对“两感”脉象的认识：“两感之疾，《素问》无脉候，今详之，凡脉沉者，皆属阴也，一日脉当沉而大，沉者，少阴也，大者，太阳也，二日脉当沉而长，三日脉当沉而弦，乃以合表里之脉，沉长弦皆隐于沉大也，凡三阴无合病，惟三阳有合病，今三阳与三阴合病，故其脉似沉紧而大，似沉实而长，亦类革至之死脉也。”庞安时对《黄帝内经》“两感于寒”的脉候进行了补充，并提到了“死脉”，亦强调了证候之危重。 亦有医家根据仲景之说重新理解“两感”，即两经受邪之意。如《丁甘仁伤寒16案》记载：“两感证较多，如太阳、阳明两感，太阳、少阴两感；两感证中，以太阳、阳明为多”，此处“两感”并不局限于表里俱病，也非《黄帝内经》中的“两感于寒”，而是泛指两经感病，是“两感”含义的泛化。曾莺等直接将太阳、少阳两经受邪称为“太少两感”。另有医者直接提出“两感邪气”之说，言患者同时感受寒温之邪，此处“两感”为同时感受两种邪气之意，已完全不同于《黄帝内经》“两感于寒”与《注解伤寒论》“两感”之内涵了。 2 “两感于寒”证与“两感”证辨析 如上所述，《黄帝内经》“两感于寒”强调了病证的危重程度，而后世医家提到“两感”多强调其“表里俱病”，两者并不相同。有医家认为《伤寒论》“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”(301条)，“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。”(302条)等为太阳少阴两感证，其病情危重程度远达不到《黄帝内经》“两感于寒”所谓的“必不免于死”。可知《黄帝内经》“两感于寒”必有所特指。 《黄帝内经》“两感于寒”证，“病一日，则巨阳与少阴俱病，则头痛口干而烦满”，此乃太阳、少阴两经皆感寒，而表现为“头痛口干而烦满”；《伤寒论》的麻黄细辛附子汤证和麻黄附子甘草汤证虽然也是太阳、少阴“两感”，但其表证“发热、脉沉”与《黄帝内经》“两感于寒”明显不同，《伤寒论》中太少“两感”明显症轻，《黄帝内经》“两感于寒”则病重，此差异当由少阴肾阳虚衰程度差异所致。“二日，则阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食，谵语”，此为肾阳虚衰不能生脾胃之阳，导致太阴脾衰，阳明腑气不通，故“腹满身热, 不欲食，谵语”。“三日，则少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥，水浆不入，不知人，六日死”，脾胃衰败不久，病及少阳及厥阴，故“耳聋囊缩而厥”。上文所引许叔微族弟一案即《黄帝内经》“两感于寒”证的真实写照，笔者临证所遇不少恶疾患者均有此特点，日久肾虚，稍感外邪，即厥逆而亡。 与《黄帝内经》“两感于寒”证相对，伤寒论学“两感”证又有“狭义两感”与“广义两感”之分。“狭义两感”即特指表里两经之感邪；而“广义两感”并不限于互为表里的两经感邪，其他两经感邪也可包括在内，如太阳太阴兼夹的桂枝汤证，太阳少阳同病的柴胡桂枝汤证及少阳阳明合病的大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证等。此外，还包括同一经的经腑表里同病等情况，如太阳蓄水之五苓散证、太阳蓄血之桃核承气汤证及抵当汤证等。有时若是患者三经同时受邪，如三阳合病，也可以理解为三感。在“广义两感”的概念下，只要是两经感邪，不管疾病是如何发病及传变，皆为“两感”之范畴，不仅涉及互为表里两经的合病，而且亦包括其他两经合病及并病的相关内容，甚至同一经的经腑同病亦可被纳入“两感”，如此大大拓展了“两感”的范畴。 3 “两感于寒”证与“两感”证的治法 柯琴在《伤寒来苏集》中提出治疗伤寒表里证五法：“仲景治表里证，有两解表里者，有只解表而里自和者，有和里而表自解者，先救里而解表，先解表后攻里，遂成五法。”柯氏所谓表里证，不仅是互为表里两经的病变，亦有相对偏表及偏里两经病变或经腑同病之意，此与“广义两感”有共通之处，总结起来如下。 (1) 两感皆轻，表里可双解。在表里两感病证皆比较轻，或程度差不多的时候，可采用表里双解之法，如小青龙汤证、桂枝人参汤证、柴胡桂枝汤证及麻黄细辛附子汤证等即是如此。 (2) 表重里微，解表里自和。如仲景治疗太阳阳明合病时，当阳明病证较轻，以太阳病“喘而胸满”等证为主的时候，则可用麻黄汤治疗，表解则里自和，此外葛根汤条文虽言“自下利”，然其根本原因在于外邪袭表，正气抗邪于表，不能顾护于里，里气升降失常，由此导致的下利，疾病依然以太阳表证为主，故可以解表为主的葛根汤逆流挽舟。 (3) 里重表轻，和里表自解。如抵当汤证：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满。小便自利者，下血乃愈。”疾病为表证伴瘀热互结的蓄血证，然在里之瘀热过重，故治疗时无需再解表，直接攻下瘀热。 (4) 里重表缓，先里后解表。当患者里证较重，尤其是里虚严重时，当先顾里，后再解表，如《伤寒论》91条所言：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤。”当里虚严重时，须先扶正后祛邪，反之则运用汗法更伤正气。 (5) 表重里轻，当先表后里。此乃表兼里实证治疗之常法，如桃核承气汤证“……其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之。” 《黄帝内经》虽对“两感于寒”有所论述，但并无相关治法方药。虽然《黄帝内经》“两感于寒”与《伤寒论》“狭义两感”存在明显差异，然都属于“广义两感”范畴，故其治疗可以参照《伤寒论》表里同治的基本原则。《黄帝内经》“两感于寒”证可参考柯琴提炼的《伤寒论》治疗“两感”证中的“里重表轻，和里表自解”及“里重表缓，先里后解表”的思路，先用四逆汤或通脉四逆汤救里，若阳气来复，正胜邪祛，则无需再治疗；若阳气来复表邪尚存，再以桂枝汤等解表。 作者简介 马俊杰  南京中医药大学副教授，副主任中医师，国家中医药管理局高水平中医药重点学科建设伤寒学科后备学科带头人，南京中医药大学青春榜样。致力于《伤寒论》理法方药及中医伤寒流派研究、教学，在国内学术界首提虞山医派之名，并进行相关研究；另外从事中医经典理论的现代临床研究，如肺肠同治灌肠干预慢性肾脏疾病、补肾生髓法干预阿尔茨海默病等的临床机制研究。以第一作者发表经典理论研究、临床基础研究及经典教学论文50余篇，其中中文核心期刊论文近30篇。主持国家中医药考试课题、江苏省教育科学“十四五”规划重点课题及江苏省研究生教育教学改革课题等4项省部级课题，主持江苏省中医药科技发展计划项目及江苏高校哲学社会科学研究项目等5项厅局级课题。积极扩大学科的社会影响力，除为本校本科生、研究生讲授《伤寒论》课程外，亦兼职讲授中国中医科学院、澳门科技大学的研究生课程。此外，还积极参加本学科的知识科普，获得江苏省优秀科普作品奖二等奖1项（排名第一）。出版《伤寒琢》《虞医别录》《医经条解》《陶君仁临证要旨》等多部专著。 引用本文 马俊杰. 《黄帝内经》“两感于寒”与《伤寒论》“两感”辨析[J]. 南京中医药大学学报, 2023, 39(5): 407-410.  图文编辑：郭小燕 责任编辑：叶亮 审核：董宇 沈劼 |
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