糖尿病的分型、诊断标准和治疗

分型

1999年WHO对糖尿病采取了病因分型，将糖尿病分为1型糖尿病，2型糖尿病、妊娠期糖尿病、其他特殊类型糖尿病四大类。 （中国实行现有标准） 

     2019年，又更新提出了1型糖尿病、2型糖尿病、混合型糖尿病、其他特殊类型糖尿病、未分类糖尿病、妊娠期间高血糖的六分类。 

2018年瑞典隆德大学Leif Groop教授团队推出糖尿病分型五分类法。基于6项临床指标（发病年龄、BMI、HbA1c、β细胞功能、胰岛素抵抗、GADA）进行聚类分析，创新地将患者分为临床表型迥异的5类，包括严重自身免疫型（SAID）、严重胰岛素缺乏型（SIDD）、严重胰岛素抵抗型（SIRD）、轻度肥胖相关型（MOD）、轻度年龄相关型（MARD），并评估了该分型识别并发症和制订个体化治疗方案的效能。结果发现，5种糖尿病的新分型各有显著特点（表1）。采用ADOPT临床研究数据进行验证证实，上述5种糖尿病分型具有可重复性（图1）。（欧洲现有标准）

表1. 5种糖尿病的新分型各有显著特点

图1. ADOPT临床研究数据验证，5种糖尿病分型具有可重复性 

图2. 糖尿病五分类：指导并发症危险分层及预后

· 严重自身免疫性糖尿病（SAID）：较早发病、BMI相对较低、代谢控制差、胰岛素缺乏和存在GADA；

·  严重胰岛素缺乏型糖尿病（SIDD）：较早发病、BMI相对较低、代谢控制差、胰岛素分泌较少（HOMA2-β指数低），但GADA阴性；

· 严重胰岛素抵抗性糖尿病（SIRD）：胰岛素抵抗（HOMA2-IR指数高）、高BMI；

· 轻度肥胖相关糖尿病（MOD）：肥胖，但没有胰岛素抵抗；

· 轻度年龄相关性糖尿病（MARD）：诊断年龄与第4亚型相似，但比其他组大，仅有一定程度的代谢紊乱。

 诊断标准

1.糖尿病症状（高血糖所导致的多尿、多饮、多食和不明原因的体重下降）加随机血糖≥11.1mmol/L

2.或糖尿病症状（高血糖所导致的多尿、多饮、多食和不明原因的体重下降）加空腹血糖≥7mmol/L

3.或糖尿病症状（高血糖所导致的多尿、多饮、多食和不明原因的体重下降）加75g葡萄糖耐量试验餐后2小时血糖≥11.1mmol/L

4.糖耐量减低（IGT）：

空腹血糖＜6.1mmol/L

和葡萄糖耐量试验餐后2小时血糖≥7.8mmol/L但＜11.1mmol/L

5.空腹血糖受损（IFG）：

空腹血糖≥6.1mmol/L但＜7.0mmol/L

和75g葡萄糖耐量试验餐后2小时血糖＜7.8mmol/L 

对于糖化血红蛋白（HbA1c），大家都不陌生。最新颁布的《中国 2 型糖尿病防治指南》再次让它闪亮登场，并赋予它一个新的使命担当 —— 作为中国人糖尿病诊断的一项新标准。

注：只有通过一致性评价后，HbA1c才能被用于糖尿病诊断

 治疗

在上一版指南中，HbA_1c达标是压在治疗流程上的一座“大山”，在很多时候，达标情况直接决定了是否开始联合治疗。

图4 旧版指南推荐的高血糖治疗简易路径

本次更新中，HbA_1c对诊疗流程的约束力出现了明显下降，除了在用药方面，这一点在最新的诊疗路径中也得到了体现：

图5 新版指南推荐的糖尿病治疗路径

在新版治疗路径中，经过生活方式+二甲双胍干预之后，一旦患者合并有ASCVD（或高危因素）、心衰、CKD，即使患者的HbA_1c已经达标，也建议使用具有明确心血管获益证据的GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂。

这一点与2020年ADA指南中的更新不谋而合，提示在未来的临床应用场景中，这两类药物的应用关口将比过去更加靠前。

另一个值得注意的细节是，左侧不具有上述危险因素或合并症/并发症的患者，在HbA_1c不达标的情况下，建议使用二联治疗，如果是二甲双胍联合胰岛素，则通常选用的是基础胰岛素——这一点在前一版本指南中未作出限定。