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72条-74条的作用第72条:发汗已，脉浮数、烦渴者，五苓散主之。 第73条:伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。 第74条:中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。 这三条条文虽然出现了一个新的方子茯苓甘草汤，但实际上这三条条文都是对第 71 条补充。 第 71条条文: 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。 第 71 条提出了五苓散证。这三条都是对五苓散的补充，即便是第 73 条出现了茯苓甘草汤主，它仅仅是和五苓散做对比的，是为了说明渴与不渴是五苓散和茯苓甘草汤的区别而已。 为什么我今天在讲课之前一定要把第 71、72、73、74 这四条条文一起说呢? 因为这几条条文都用了同样的省文法。比如第 72 条就明显地用了省文法: 发汗已，脉浮数、烦渴者，五苓散主之。这条只有联系了上下文，就会发现它采用了省文法，讲的是五苓散证，否则会认为是脉浮数、烦渴的白虎汤证。 何以知道用了省文法，省了什么呢?且看第 71 条后半部分，若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。紧接着第 72 条，就说发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。因此，第 72 条是紧接着第 71 条后半部分说的,发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之，在脉浮数的后面省略了小便不利四个字。 所以第 72 条完整版应该是：发汗已，脉浮数，小便不利，烦渴者，五苓散主之。这样做的目的，第一是为了避免和第 71 条条文后半部分的简单重复。第二为了和第 71 条作对比。第 71 条后半部分说若脉浮，第72条是脉浮数，多了一个“数”字。第 71 条的后半部分说，微热，消渴者,而第 72 条说烦渴者。这样一对比，就把夹在脉浮和微热消渴者中间的四个字“小便不利”省略了。第 72条只是脉上面多了一个“数”，渴的前面多了一个“烦”，把相同的部分省掉了，把不同的部分拿出来对比强调了，但它们仍然是五苓散证。说明72条仅仅只比第 71 条条文多了一点热，而它们的共同特点是小便不利，因此用了共同的方子五苓散。 第73条是紧接着第 72 条的: 伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。这条条文同样用了省文法，五苓散证一定有小便不利，但是为了对比五苓散证和茯苓甘草汤证，把小便利或者不利以及其他的临床表现通通省掉了，只是为了突出渴与不渴。 第 72 条条文说的五苓散证，一方面是为了说明五苓散证，有微热和烦渴的区别，另外一方面是为了承上启下，起衔接第 71 条、引出第 73条的作用。五苓散既可以治疗脉浮而微热消渴，也可以治疗脉浮数烦渴，但是它们都有小便不利，因为都是太阳经腑同病的太阳蓄水证。 第 72 条说了之后，第 73 条紧接着出现了，说明第 73 条也省略了小便不利，只是为了突出渴与后面不渴形成对比和反差，通过渴和不渴来鉴别五苓散证和茯苓甘草汤证。 为什么第 73 条把五苓散证和苓甘草汤证拿出来鉴别呢?因为五苓散证是太阳膀胱蓄水证，就是水停在下焦部位的膀胱。茯苓甘草汤也叫苓桂姜甘汤，是治疗胃虚水停的。也就是说，第 73 条条文是为了鉴别水停在膀胱和水停在胃的区别，它们最大的、最典型的、最明显的反差是渴和不渴。 五苓散证是膀胱蓄水，膀胱气化不利，津液不能上承而渴，津液不能上承证就会饮水自救，这是膀胱蓄水的五苓散证。但是茯苓甘草汤证是胃虚水停，胃中本来就有停水，无须引水自救，所以不渴。所以第 73 条虽然出现了茯苓甘草汤证，但它仍然是以五苓散为主的，茯苓甘草汤在这里只是一个配角。 02
茯苓甘草汤与苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤的区别与联系？第 356 条条文说：伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。 不尔，水渍入胃，必作利也。茯苓甘草汤可以治疗水厥，而本条只是和五苓散的鉴别。 第 73 条的意思是，外感风寒，通过发汗之后，出现口渴而小便不利的，属于太阳膀胱蓄水证，用五苓散治疗。汗出而不渴的，属于胃虚水停，用茯苓甘草汤来治疗。 茯苓甘草汤方： 茯苓二两，桂枝二两(去皮)， 甘草一两、炙，生姜三两(切)。 上四味，以水四升，煮取二升，去滓。分温三服。 茯苓甘草汤和苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤很相似，只是姜、术、枣不同。为什么会有姜、术、枣的区分? 因为这三个药的不同而治疗的临床表现和结果完全不一样。这三个方子都是在有表证发汗之后引起的，它们有一个共同点是都有桂枝甘草汤。桂枝甘草汤证是发汗后伤及心阳，其人又手自冒心，欲得按者。桂枝甘草汤具有温心阳，温化水湿的作用。 苓桂枣甘汤的大枣是培土治水，防止下焦寒饮上逆成奔豚的。苓桂术甘汤的术是白术，是来健脾的，汗后,心脾阳虚，中阳不足之痰饮，它有白术。而本条的苓桂姜甘汤证是汗后伤阳，是心胃阳虚，不是心脾阳虚，里面的生姜是温胃化饮的，心胃阳虚，阳虚水停于胃，生姜温胃化饮，走而不守，能通阳达四肢，因此还能治水厥。 第 74 条文说:中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。 刚才讲了茯苓甘草汤能够治疗水厥，第 74 条出现水逆，要区分看待。水厥是胃中有水，导致阳气不能达四肢而四肢厥冷。而水逆是指下焦膀胱蓄水，引起水气上逆，引起胃失和降，水入则吐。水逆是太阳蓄水的重证。 太阳蓄水的轻证不会出现水逆，会出现烦渴，或者是渴。只有重证才会水逆，因为烦，然后拼命地喝水，喝了水又不解渴，水到了胃之后不能往下走。因为膀胱早就有水了，当膀胱的水蓄到不能再蓄的时候，胃如果再受水，必吐之。因此，太阳蓄水重证就是指太阳膀胱的水蓄到不能再蓄，已经不能再接受水了，再接受就只能吐出去了，称为水逆。 第74条，太阳中风，发热恶寒，已经有六七天了，不但表证没有解,反而还增加了心烦，邪气随经入里，扰乱气机，三焦水道不通，经腑同病，膀胱蓄水。膀胱蓄水是邪气通过太阳膀胱经已经入了一部分到膀胱腑，所以它表里同证，经腑同病。表证是指太阳表证的发热，恶寒，里证是指太阳膀胱蓄水。既有太阳表证，又有膀胱腑证，因水蓄于下焦，气化不利,津液不能正常输布，不能上承于口，口中就缺乏津液，因此就渴欲饮水。气化不利，扰乱气机而出现胃失和降，因此所饮之水，胃无法受纳，逆而上行，则入水即吐。 如何才能解决喝了吐、吐了喝的情况呢?必须化气行水。将膀胱里的水系蒸腾气化，让它能够上承于口，那么就不会再口渴，将一部分废水从小便排走。这就是五苓散。 当然，桂枝还可以解表，所以用五苓散蒸腾气化，以及利废水、利小便。利小便又能蒸腾气化，使津液上承，还能解表，所以仍然用五苓散来治疗。 这种水逆现象在尿毒症、一些癌症晚期病人身上表现得很多，因此，我常用五苓散配合其他方药辨证加减来治疗尿毒证，或者癌症晚期的小便不利加呕吐。 我曾经就治过一个膀胱癌患者和卵巢癌患者，他们都出现过五苓散的水逆证，表现都为小肚子很胀，在《伤寒论》称之为少腹苦里急，小肚子不舒服，其实是下焦的肿瘤引起的膀胱蓄水。比如说膀胱癌、前列腺癌、子宫癌或者肠道癌症，肿瘤压迫引起的膀胱蓄水，小便不利，甚至小便点滴不出，不仅喝水吐，吃东西也吐。 这种情况，可以将五苓散，配合一些对症的方药来治疗，比如阳虚，可以用金匮肾气丸和吴茱萸汤配合五苓散，来治疗由癌症引起的小便不利，喝水即吐的水逆证。 不管是表里证是还太阳经腑同病，不管是由表证发展而来，不管是否有中风、发热，即使是癌症引起的，或是尿毒症引起的，只要有小便不利，入水即吐的水逆证表现，就可以用五苓散。 许多癌症都可能引起小便不利，下焦蓄水，甚至可以产生腹水，腹水严重时，喝水就想吐，这就是没有表证的水逆证，五苓散无论有无表证都可治疗，所以我在抗癌过程中，五苓散用得非常广泛。 尿毒症也出现过这种情况，尿毒症时是小便不通，胃又拒纳，中医把轻的称为闭，重的称为关格。如果属于蓄水重证，仍然可以用五苓散。只不过要参考不同体质病人的情况和其他的方药，合方运用，不是单方运用。单方运用五苓散去治疗很严重的尿毒症，或者是肿瘤癌症的水逆证，力量有限，我们要遵循张仲景的观其脉证，知犯何逆，随证治之这 12 字真言。 我曾经治疗过一例卵巢癌发展成蓄水重证，病人明显的反应就是小肚子胀得像个球。小便不通，点滴不出，喝水喝多了就想吐。因为没有小便，所以下肢都肿了，我用的是济生肾气丸加五苓散加五皮饮合方来治疗，最后小便通，水肿就能消失，因为水湿有出处。水湿有出路，小便通了之后，由于下焦蓄水引起的气机逆乱，胃失和降的呕吐，自然而然就好了。这个病虽然说有水肿、小便不利，又有呕吐等情况，但重点仍然在于利小便，小便利则愈。因此用肾气丸也好，用五苓散也好，用五皮饮也好，都是为了温阳利水。 肾炎、癌症腹水、尿毒证等病名虽不同，但机理都是膀胱蓄水重证,小便不利，因此都可以用五苓散和其他方子在一起加减化裁治疗，小便利则愈。不同疾病只要机理一样，用同样的治疗方法叫异病同治。不管什么病，把机理分析清楚之后，你就会明白，原来只是《伤寒论》一条普通条文而已，有什么难的?不足道也。  张胜兵 武汉名中医 |
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