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阿司匹林（aspirin）是一种具有抗炎和抗血小板特性的环氧化酶抑制剂，是一种治疗心脑血管系统疾病非常关键的药物，尤其是在心内科、神内科等。 低剂量阿司匹林可显著改善妊娠结局，且安全性好，故在产科的妊娠期合并症治疗中被广泛应用。 今天给大家总结了一下阿司匹林在产科的应用如下： 1 先天性甲状腺功能减低症的诊断合并单纯抗磷脂抗体（APL）阳性[包括抗磷脂抗体综合征（APS）]的流产或复发性自然流产（RSA）患者 APS患者合并RSA的风险主要表现为血栓形成和相关妊娠并发症，目前的治疗方案以低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）抗凝治疗或孕早期应用阿司匹林抗血小板及改善子宫内膜。 1） APL阳性患者 ①单纯APL阳性而非典型APS患者，既往无自然流产史或仅有1次<孕10周的自然流产者，可单独使用低剂量阿司匹林（low-dose aspirin，LDA）（50~75 mg/d）治疗，不建议使用LMWH； ②对合并典型APS的RSA或既往有≥孕10周自然流产、胎死宫内、子痫前期（pre-eclampsiaeclampsia，PE）、胎儿生长受限（FGR）等胎盘功能不全病史者，应联合使用LDA和LMWH[1]。 2）既往有动静脉血栓史的APS患者建议计划受孕当月月经干净后使用治疗剂量的LMWH并联合LDA。 检测到成功妊娠后，持续用药至分娩前24~48h停药，分娩后12~24h继续给药至少至产后6周[1]。 2 合并系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）的RSA患者 2) 对APL阴性且无高危因素的SLE患者可单独使用LDA，在妊娠晚期给予预防剂量的LMWH，分娩前24~48h停药。 如单用LDA仍发生妊娠不良事件，建议下次一旦确诊妊娠即开始联合使用LDA和预防剂量LMWH，持续整个孕期，分娩前24~48h停药[1]。 3) 对于APL持续中、高滴度阳性但无静脉血栓栓塞性疾病（VTE）病史、家族史和近期无VTE临床表现的SLE患者应联合应用LDA和预防剂量LMWH。 应当计划妊娠，并从备孕当月月经干净开始给药，直至整个孕期（分娩前24~48h停药），分娩后12~24h继续给药至少至产后2周[1]。 4) APL持续中、高滴度阳性且有VTE病史、家族史的SLE患者应联合应用LDA和治疗剂量LMWH。 应当计划妊娠，并从备孕当月月经干净开始给药，直至整个孕期（分娩前24~48 h停药），分娩后12~24h继续给药至少至产后6周[1]。 5) 对于高危的SLE患者如处于SLE活动期、SLE肾炎活动期、高血压或服用≥10~20 mg/d泼尼松等的SLE患者，首先应联合风湿免疫科进行妊娠风险评估，如不适合继续妊娠则建议终止妊娠； 如果能够继续妊娠，推荐联合使用LDA和预防剂量LMWH，持续整个孕期（分娩前24~48h停药），分娩后12~24h继续给药至少至产后6周[1]。 6) 对既往联合使用LDA和预防剂，LMWH仍然发生不良妊娠事件且无高危因素的SLE患者推荐联合使用LDA和治疗剂量LMWH。 从确诊妊娠开始，用药持续整个孕期（分娩前24~48h停药），分娩后12~24h继续给药至少至产后2周[1]。 7) 对具有高危因素且合并非APS诊断标准临床症状（浅静脉血栓形成、血小板减少症、肾微血管病、心脏瓣膜病、网状青斑、偏头痛、舞蹈症、癫痫发作和脊髓炎）的SLE患者推荐联合使用LDA和治疗剂量LMWH。 从计划妊娠当月月经干净开始给药，持续整个孕期（分娩前24~48h停药），分娩后12~24 h继续给药至少至产后6周[1]。 8）妊娠期发生VTE的SLE患者建议联合使用LDA和治疗剂量LMWH，并根据血栓形成部位与血管外科、心胸外科等相关学科共同管理，给药至少至产后6~12周或更长时间（依据血栓情况）[1]。 3 合并未分化结缔组织病（undifferentiated connective tissue disease，UCTD）的RSA患者 对APL阳性尚未达到APS诊断标准且既往单用LDA发生妊娠不良事件的UCTD患者推荐联合使用LDA和预防剂量LMWH。 从确诊妊娠开始用药，持续整个孕期（分娩前24~48h停药），分娩后12~24h继续给药至少至产后2周[1]。 但2022年的《复发性流产诊治专家共识》和《中国系统性红斑狼疮患者生殖与妊娠管理指南》，扩大低剂量阿司匹林的剂量范围为50-100mg/d。 美国妇产科医师协会（ACGO）建议，对存在一项及以上子病前期高危因素（见下图）的孕妇，应预防性使用低剂量阿司匹林（81 mg/d）治疗； 具有多项子病前期中危因素的孕妇，建议考虑使用低剂量阿司匹林（81mg/d）进行治疗。从妊娠12周至28周（最好在16周前）开始，持续使用至分娩[4]。 表1：子痫前期的临床风险评估表[5]
中国妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）[6]推荐对存在子痫前期复发风险如存在子痫前期史（尤其是较早发生的子痫前期史或重度子痫前期史的孕妇），对有胎盘疾病史如胎儿生长受限、胎盘早剥病史，对存在肾脏疾病及高凝状况等子痫前期高危因素者，可以在妊娠早中期（妊娠12~16周）开始每天服用小剂量阿司匹林（50~150 mg），依据个体因素决定用药时间，预防性应用可维持到妊娠26~28周。 2021年美国预防服务工作组（USPSTF）发表的建议声明《阿司匹林用于预防先兆子痫及相关的发病率和死亡率》[7]，建议妊娠12周后先兆子痫高危人群使用低剂量阿司匹林（81 mg/d），可显著降低先兆子痫风险、早产、小于胎龄/宫内生长受限以及先兆子痫高危孕妇围产期死亡率。有2种或2种以上中度危险因素的孕妇也可能受益于低剂量阿司匹林，但目前暂无高质量证据表明可以使用这种方法。 因此，科学、有效地控制孕产妇血压水平是确保母婴安全、改善妊娠结局的重要措施[8]。
但有研究表明，单一使用拉贝洛尔的降压效果较差，需较长时间才可发挥药效[9]，因此采用联合用药极为重要。 多项研究[8-11]均提示拉贝洛尔联合阿司匹林都有更好的降压效果。联合用药更有效的可能原因： 拉贝洛尔可对肾上腺能受体进行抑制促使肾素分泌减少，以降低心肌收缩力，使得患者心率能够控制在参考范围内，减少心肌耗氧量，有效避免儿茶酚胺对心脏造成的过度损伤，以重建左心室重要血管的正常生理结构，促进心脏功能恢复，维持血流动力学稳定，促使血压降低，有效控制疾病发展。 而阿司匹林经口服用后可对血液中的前列腺素环氧合酶（COX）进行抑制，促使血栓素A2合成减少，进而抑制血小板释放，避免凝血因子在体内聚集。 从而阻止血管内微血栓形成，促使血管疏通，减轻血管内皮功能损伤，改善血液循环，有效降低血管压力，促使血压恢复至正常水平[11]。 另外阿司匹林作为非选择性COX抑制剂，具有高度亲脂性，达到相同降压作用的剂量仅为常规药物的一半，故小剂量阿司匹林（50mg/d）联合拉贝洛尔可在一定程度上减少药物用量，并增强治疗效果。 由于篇幅原因，小界就写到这里，关于阿司匹林在产科应用的注意事项以及使用低剂量阿司匹林对妊娠期女性及胎儿的安全性长按识别下方二维码或者点击文末阅读原文链接即可查看~ 长按识别下方二维码👇，或者点击文末阅读原文链接即可查看 参考文献：  |
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