以下内容来自黄明宇师兄的分享  过去半年，接诊了不少太阳太阴合病的咳嗽病人，虽然每个人具体病情有所不同，但大多能用小青龙汤加减取得很好的临床效果。 请看以下分析和小结：  根据条文，小青龙汤为外邪里饮，属于太阳太阴合病，具体病机为“太阳表实证+太阴虚寒里饮证”： 外来邪气与正气斗争于体表，且体表的正气尚足，同时在里的正气不足。 临床上，即使同是外邪里饮，落实到具体的病人，其正邪斗争在细节之处也会有差异。 因此，治疗也应当做出一定的调整，具体如下： 1. 病人有汗、小便频多，都提示津血不足，均不适宜用麻黄强力发汗，可改用荆芥疏散解表。 2. 病人咽喉症状明显，加桔梗利咽化痰，甚者可加喉科六味汤。 3. 病人舌胖嫩、暗淡、纳差、大便烂，说明里虚寒明显，应当加强温里，轻者用陈夏六君子汤，重者用四逆汤、附子理中丸。 4. 病人舌淡红，痰液很多，大便烂，说明里饮盛。 由于舌象没有明显的阳虚，病人也没有神疲乏力、语声低微，重在祛饮，用茯苓、苍术/白术。 5. 病人口干口苦、烦怒，舌边尖红，说明有少阳郁热，合用小柴胡汤。 6. 病人口干口苦、烦怒，但是舌不红，说明不是热邪，而是气郁。 体表腠理不开，则表气不通，体内温煦无力，则里气不通，故半表半里之气也会不通，则气郁，可表现出口干口苦、烦怒。 此时无热，可考虑加柴胡解郁。 7. 病人舌尖红，无口干口苦、烦怒，说明不是半表半里病。 舌尖主上焦，提示热在上焦，源于气郁上焦，可用黄芩清热。 8. 病人舌红，口干，可伴多饮，饮而不解渴，无口苦，为里饮生热，热在阳明，小青龙加石膏汤。  【案例一】 男，69岁。 主诉：咳嗽10余天。 刻诊：咳嗽，白稀痰，晨起明显伴鼻塞流涕。无口干口苦，无咽喉痒痛，无胸闷胸痛，无怕风发热汗出。纳眠可，二便正常。 舌淡红，苔白润，脉沉细弦。 处方：灸甘草 6，姜半夏 15，苦杏仁 9，赤芍 10，荆芥 12，南五味子 8，桂枝 10，干姜8，细辛 8，生苍术 10，茯苓 30。共3剂。 反馈：微信回访，患者病愈。 思路： 患者咳嗽、鼻塞流涕，为太阳表证， 痰多、脉沉弦，为太阴里饮，故选用小青龙汤。 患者年老体弱，脉细，慎用发汗，改麻黄为荆芥。 患者苔白润，脉沉弦，太阴虚寒里饮明显，再加苓术。 患者虽年老体弱，但无神疲乏力等机能沉衰的表现，未陷入少阴，故不用四逆辈。 【案例二】 女，32岁。 主诉：咳嗽1周。 刻诊：咳嗽，白痰，咽喉异物感，难入睡，易醒。无口干口苦，无怕风无发热汗出。纳可，大便正常。 舌淡，齿痕，苔白腻，脉沉弦。 处方：姜半夏15，麻黄9，桂枝 9，干姜 9，南五味子9，细辛 9，苦杏仁 9，白芍 9，桔梗 15。共2剂。 反馈：药后基本痊愈，再进一剂，病愈。 思路： 此案例病情较为简单，为小青龙汤证。 咽喉异物感，加桔梗。 患者睡眠差，何解？ 《伤寒论》：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”，可知小青龙汤的特点是里有痰饮。 痰饮者，可流于全身，故小青龙汤可见多种或然症状。痰饮上犯能导致咳喘，也能扰乱心神，导致睡眠异常。 【案例三】 男，81岁，“慢性支气管炎”病史3年。 主诉：咳嗽气喘3年。 刻诊：咳嗽气喘，白稀痰，平卧及活动则气喘加重，端坐体位可缓解，无哮鸣音。 伴自汗，怕风，胸闷，咽喉痰多，无胸痛，无咽喉痒痛。容易疲劳，无昏昏欲睡之象。夜尿2-3次/晚。大便烂，2-3次/天。纳可，睡眠欠佳。 舌淡胖，边齿痕，苔白润，脉沉滑。 处方：荆芥15，桂枝15，干姜8，细辛8，五味子8，炙甘草6，苦杏仁12，姜半夏15，桔梗15，茯苓30，生苍术15，陈皮15，党参15。共3剂，水煎服。 反馈：药后诸症改善。后续用此方加减，历时5诊，病愈。 思路： 咳嗽气喘、怕风，为太阳表证未解。 舌淡胖，边齿痕，苔白润，脉沉滑，为太阴里饮。 本该用小青龙汤，但是自汗，说明正气有损，加上年老体弱，不适合麻黄强力发汗，所以用荆芥替换麻黄，以防发汗太过。 夜尿频多、大便烂，说明里饮严重，加茯苓、苍术、陈皮。 咽喉痰多，加桔梗。 容易疲劳，无昏昏欲睡之象，尚未机能沉衰，加党参补中。  黄明宇 执业中医师，师从广东肇庆名中医曾艺文、广西钦州名中医林佳明，以“大医精诚”为奋斗目标，努力提高中医水平，为人民提供更好的中医诊疗服务。
撰稿 | 黄明宇 编辑 | 温睿敏 校对 | 郭小燕 |
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