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武汉市肺科医院呼吸与危重症医学科II病区病例分享第89期 本期继续分享典型病例 病史简介： 患者，女，64，入院时间：2023年9月12日 主诉:咳嗽一月 现病史:患者于一月前劳累后出现咳嗽，干咳为主，伴咳痰，痰少，为白痰，伴活动后喘气，可爬2层楼，偶有恶心、腹部不适，无发热、咯血、胸闷、盗汗等不适，就诊于当地卫生所，给予输液（具体不详）、口服止咳药物治疗，效果不佳，9.10就诊于当地人民医院，行胸部CT示：双肺弥漫性结节，建议转上级医院治疗，今为求进一步诊治，就诊于我院，门诊收入。 起病来，患者精神睡眠尚可，饮食欠佳，夜尿多，泡沫多，大便可，体力较前下降，体重近半年下降10斤。 既往史:蛋白尿病史，不规律服用尿毒清颗粒，2023.5当地人民医院诊断为慢性肾小球肾炎，中药治疗，后偶感恶心，食欲欠佳；高血压病史10余年，最高180/？mmHg，既往口服苯磺酸氨氯地平片，自诉血压控制可，2023.5调整为缬沙坦氢氯噻嗪片 1# qd，服用10天后自觉不适自行停药，调整为苯磺酸氨氯地平片 1# qd，替米沙坦 1# qn；否认肝炎、结核史；否认糖尿病、冠心病史；否认脑血管疾病史；否认输血史、外伤史；否认手术史；否认药物、食物过敏史。否认吸烟、饮酒史。 体格检查:体温36.2℃,脉搏80次/分,呼吸19次/分,血压159/88mmHg。神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 辅助检查:2023.5.24-6.1当地人民医院出院小结一份：尿蛋白 3+>=3.0，尿微量白蛋臼>0.15g/L，尿红细胞计数322.0个/1 L，尿潜血试验3+>=Ca200 个。血常规正常。肝肾功能电解质正常，CK 310U/L ，CK-MB30U/L LDH 323U/L。ESR 114m/h 。D-D 1.10mg/L ，HBV,HCV,HIV,梅毒阴性，大便潜血1+。 心电图检查报告：检查结果窦性心动过缓；T波改变(I,II, III,aVF,V1,V2,V3,V4，V5，V6）。腹部及胸腔彩超检查报告：检查结果双肾未见明显异常，双侧肾动脉血流未见异常。心脏超声检查报告：二尖瓣轻至中度反流，心动过缓。浅表器官彩超检查报告：检查结果甲状腺双侧叶多发性不均质性结节（TI-RADS 3级），双侧颈部I、II、III区淋巴结可见。2023-05-28 CT检查报告：检查结果多发腔隙性脑梗塞，必要时观察复查。2023-05-29 CT检查报告：检查结果多发腔隙性脑梗塞，必要时观察复查。 入院检查： 血气分析：PH 7.41、pCO2 32.00 mmHg ↓、pO2 93.00 mmHg、HCO3 20.30 mmol/L ↓、TCO2 21.30 mmol/L ↓、BE(B) -4.30 ↓、SO2 97.00 %。血常规：RBC 2.71×10^12/L ↓、THb(c) 83.00 g/L ↓、NEU# 6.67×10^9/L ↑、Hct 25.00 % ↓、MPV 8.20 fL ↓。铁蛋白 510.60 ng/ml ↑，IL-6 10.83 pg/ml ↑，hs-CRP 6.87 mg/L ↑，ESR 117.00 mm/h ↑，PCT 0.06 ng/ml。生化20项：ALP 529 U/L ↑、LDH 368 U/L ↑。DD 2.94 mg/L ↑，凝血全套：FIB 5.19 g/L ↑。心梗三联快速检侧：Myo 59.0 ng/mL ↑。心肌酶、BNP、传染病四项未见异常。 尿液分析：BLD 3+ ↑、U-PRO 2+ ↑。大便未见异常。 双下肢深静脉彩超检查:双下肢深静脉超声未见明显异常。PPD：10*10mm。痰STB阴性3次，痰TBDNA阴性。 胸部HRCT：
管床医师：梅敏慧 |
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