非奈利酮在糖尿病合并 CKD 患者中的应用，中国专家共识发布！

非奈利酮是一种新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂，已被证实对糖尿病合并 CKD 患者具有明确的肾脏及心血管保护作用，长期使用可显著降低尿蛋白/肌酐比值（UACR)，且对血钾的影响较小。

2022 年 6 月，我国国家药监局批准非奈利酮用于 2 型糖尿病相关的 CKD 成人患者 [ eGFR ≥ 25 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且＜75 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1，伴白蛋白尿 ]。

2023 年 5 月，国家药监局更新了非奈利酮的适应证，适用于 2 型糖尿病相关的 CKD 成人患者，以降低 eGFR 持续下降、终末期肾病、心血管死亡和因心力衰竭住院的风险。

多项指南和共识均提出，非奈利酮在糖尿病肾病合并 CKD 常规治疗的基础上可进一步降低患者肾心不良事件发生风险。

2023 年 10 月，中华糖尿病杂志和中华肾脏病杂志同期发布了《非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识（2023 版）》，以下是具体的建议。

01

作用机制

非奈利酮可高选择性、强效拮抗肾心组织盐皮质激素受体，直接抑制和延缓因盐皮质激素过度活化所致的肾心炎症纤维化和相关损伤。

02

药理学特性

非奈利酮口服给药后 0.50～1.25 h 可达到血液峰值浓度，血浆蛋白结合率 92%，药物肾/心组织分布均衡，主要通过CYP3A4（90%）和CYP2C8（10%）代谢为无活性代谢物。

03

循证证据

FIDELIO-DKD 研究证实，非奈利酮降低糖尿病合并 CKD 患者肾脏复合终点风险 18%，降低心血管复合终点风险 14%，用药 4 个月降低 UACR 达 31%。

FIGARO-DKD 研究证实，非奈利酮降低糖尿病合并 CKD 患者心血管复合终点风险 13%。

亚洲地区患者使用非奈利酮肾心获益高于总体人群。根据 FIDELIO-DKD 研究，中国患者使用非奈利酮降低肾脏复合终点风险 41%，降低心血管复合终点风险 25%，中国人群数据显示肾心获益高于总体人群。

04

使用剂量及监测指标

非奈利酮的起始剂量需要综合 eGFR 和血钾水平判定。

血钾＞5.0 mmol/L 或 eGFR＜60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1

不推荐使用非奈利酮。

血钾＜ 5.0 mmol/L

eGFR ≥ 60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1，非耐利酮推荐 20 mg/d 标准剂量；25 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1≤ eGFR＜60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1，非耐利酮推荐 10 mg/d 起始剂量。

患者在接受非奈利酮起始治疗 4 周内，应及时监测血钾与 eGFR 水平。

• 若血钾 ≤ 4.8 mmol/L，且 eGFR 与上次检测相比降低 ≤ 30%，可增加剂量至 20 mg/d 或维持 20 mg/d 剂量；
  
  
• 若血钾为 4.8～5.5 mmol/L 或 eGFR 与上次检测相比降低 >30%，应维持 10 或 20 mg/d 的当前剂量；
  
  
• 若血钾 > 5.5 mmol/L，应暂停非奈利酮治疗，待血钾降至 ≤ 5.0 mmol/L，再行考虑重新开始治疗，剂量为 10 mg/d。

05

适宜人群

对于UACR ≥ 30 mg/g 的糖尿病合并 CKD 患者，应尽早使用非奈利酮以降低远期肾心不良事件进展风险。

对于糖尿病合并 CKD 伴 ASCVD 或 ASCVD 高风险人群，建议及早使用非奈利酮以降低心血管不良事件发生风险。

06

禁忌证

对非奈利酮活性成分或任何辅料过敏的患者，禁用该药物。

禁止非奈利酮与 CYP3A4 强效抑制剂（如伊曲康唑、克拉霉素、酮康唑、利托那韦、奈非那韦、考比司他、泰利霉素或奈法唑酮）联合使用，可能会增加非奈利酮的暴露。

原发性肾上腺皮质功能减退症（又称Addison病）患者禁用。

07

特殊人群用药

老年患者使用非奈利酮时无需进行剂量调整。

孕妇及哺乳期妇女暂不推荐使用非奈利酮。

儿童及青少年暂不推荐使用非奈利酮。

08

联合用药

非奈利酮可与 RASi 联用，对于已使用 RASi 治疗仍存在蛋白尿患者，联合非奈利酮可降低CKD 进展风险，改善心血管结局。对于临床上不能使用、不能耐受 RASi 的患者，可使用非奈利酮以降低 CKD 进展及心血管不良事件风险。

非奈利酮可与 SGLT2i 联用，两者联用可进一步降低尿蛋白，延缓CKD进展，降低心血管风险，减少高钾血症发生。

非奈利酮与 GLP-1RA 联用，在减少心血管事件发生风险方面可能存在互补作用。

非奈利酮与胰岛素联用无需调整剂量。

非耐利酮与抗高血压药物联用时需注意其对血压的影响。

09

注意事项

糖尿病合并 CKD 患者应用非奈利酮时，应密切关注血钾水平，若考虑非奈利酮与 RASi 和（或） SGLT2i 同时启动，需谨慎评估血钾与 eGFR 水平。

对于基线 eGFR<30 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1的患者，建议谨慎选择是否服用非奈利酮或增加治疗早期 eGFR 监测频次。

非奈利酮与其他降压药物联合使用时会增加低血压风险，需注意监测血压，防止晕倒、晕厥。

不建议与非奈利酮联合使用的药物包括：CYP3A4 强效和中效诱导剂、 CYP3A4 中效抑制剂、保钾利尿剂、其他盐皮质激素受体拮抗剂以及葡萄柚、葡萄汁。

重度肝损伤患者不建议使用非奈利酮，可能会增加非奈利酮的暴露。

特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 黄文迪

题图 | 自己做的

参考资料：非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识（ 2023 版）