|
张某，女，36岁。 初诊2023年2月25日，2022.6流产后，生气受凉，出现足跟疼，膝关节蹲起不便，现症：手面稍肿，怕冷风，肘关节不适，怕风，踝关节怕风，肩关节怕风，周身灼疼不适，胸部有时麻痹，大便溏，日三行，口中和，月经量少，苔白脉沉细。 辨六经太阳太阴合病，辨方证为桂枝加黄芪加苓术汤证：黄芪18 桂枝10 白芍10 炙甘草6 苍术10 茯苓15 自加生姜3片 大枣4枚，七剂。 按：患者周身各个关节怕风，足见恶风严重，周身灼疼不适，足跟疼，膝关节蹲起不便，其证在表的依据充足；手面肿，大便溏、苔白脉沉，为太阴病夹饮；胸部有时麻痹，考虑津虚并水气冲逆所致；老师辨六经为太阳太阴合病，辨方证为桂枝加黄芪加苓术汤证。 二诊2023年3日3日，指关节肿疼已，肿消80%，活动欠灵活，身冷，汗出不多，恶风，大便日二行，口中和，苔白腻脉细沉。 辨六经为少阴太阴合病，辨方证为桂枝加黄芪加苓术附汤证：上方加白附片15，七剂。 按：二诊虽然肿疼明显减轻，但是依然身冷，恶风，汗出不多，苔白腻脉细沉，仍为外邪里饮，鉴于此病已迁延半年有余，老师改从阴证入手，辨六经为少阴太阴合病，辨方证为桂枝加黄芪加苓术附汤证，加附子温阳强壮，配合桂枝加黄芪汤，强壮解表，配合苓术温阳利寒饮。 三诊2023年3月17日，指关节胀，近腰背疼，腰骶疼，身冷不明显，恶风，大便日一行，口微干，足肿，苔白脉细。 辨六经为少阴太阴合病，辨方证为桂枝加黄芪加苓术附防汤证：生黄芪18 桂枝10 白芍10 炙甘草6 苍术18 茯苓12 白附片18 防己10 自加生姜3片 大枣4枚，七剂。 按：三诊身冷减，表阴证减，但依然恶风，且腰背疼，腰骶疼，脉细，说明少阴病尤在，指关节胀，足肿，苔白，仍合并里饮，故老师辨六经为少阴太阴合病，辨方证为桂枝加黄芪加苓术附防汤证，加防己增强利水作用。 老师答疑解惑： 问：您能不能结合《伤寒论》第20条给大家讲讲桂枝汤、桂枝加附子汤是如何通过发汗达到止汗目的的？ 冯老答：《伤寒论》第20条怎么理解？应该先理解桂枝汤，桂枝汤是通过发汗的机转以起到解表作用的，它因为原先有汗出，汗出是因为什么？胡希恕引用了《素问》“阴阳交”这一段，胡老引用了《内经》的一些内容，桂枝汤引用的“阴阳交”的这一段非常的精彩，非常的合理。因为桂枝汤是汗出、恶风、发热，为什么呢？引用的“阴阳交”这一篇，汗出是人体的津液精气，汗出之后表应该解了，如果抵抗力强的时候，表应该解了，但是因为虚，胃气虚，通过出汗以后表解了一些，但是人体虚了，所以外邪又进来了，所以精气却，这样老反复汗出而病不好，为什么呢？就是应为精气虚，所以用桂枝汤干什么？ 健胃生津液，强壮胃，津液足了，陶校长比喻为雄赳赳气昂昂跨过鸭绿江，打仗去了，这是前卫，后面的仁人志士是什么，是生姜、大枣、桂枝，这些甘温健胃生津液的，不光前面要打，后面内部也要加强他的建设，加强军备后勤，后勤强了，抵抗力强了，外邪再进来，我能抵抗住了，这样也就不出汗了。 桂枝汤是通过健胃生津液发汗而止汗，这是桂枝汤原文的病因、病机。桂枝汤的作用理解了，理解桂枝加附子汤，桂枝加附子汤的原文出汗更厉害了，遂漏不止，没有尿了，掣痛不得屈伸，关节疼得厉害，这是什么？表证更厉害了。这表证厉害了是麻黄汤证还是桂枝汤证？还是桂枝汤证，由桂枝汤证变成了桂枝加附子汤证，它有桂枝汤的基础，仍然可以用“阴阳交”的理论去解释，可以讲得通。就是因为出汗，胃气不足，抗病能力不足，所以还是在桂枝汤的基础上更加一步，加附子，附子不光强壮固表，还有健胃治里的作用，四逆汤干嘛呢？那是附子治里的，里阴证，加强去里寒的，也有强壮作用。桂枝汤发汗解表固表，加附子更能固表。 “四渡赤水案”中的自汗盗汗非常厉害，他是“肠结核、胸结核”，这个老头我印象很深，脸型非常像演日本人的老头，是个中学老师，我见过他，老出汗，这种状态是什么，营卫不和了，自汗没完，出了汗解表了，外邪又进来了，不光是自汗还有盗汗，津液伤得厉害，表虚的越来越虚，不光自汗而且盗汗，急则治其里，用附子粳米汤治里寒，里寒好了，出汗多怎么治啊，用黄芪建中汤，表里同治了，不是单纯的桂枝汤了。 黄芪建中汤是小建中汤加黄芪，黄芪也是解表固表，仍是用《素问》“阴阳交”完全解释得通，为什么啊，它因为表虚不固而汗出，我们要解表祛邪，怎么着解表祛邪啊，健胃生津液，黄芪也是通过健胃生津液，它通过发汗祛邪同时也固表，这个固表怎么固啊，黄芪是通过健胃生津液这么着固表的，不是说我给你止汗，直接止汗是止不住的，通过加强了胃气，抵抗力强了，出了汗，祛邪外出了，外邪再也不进来了，表没了，汗也没了，是这么个道理，桂枝加附子汤出汗多就是因为表虚不固，健胃生津液之后，出了汗之后，表解了，里也固住了，营卫合了，胃健了，胃气强了，就能抵御外邪，只有去了邪气以后才能固，祛邪为先，解表为先。回去看看胡希恕先生关于桂枝汤的作用机理就可以理解了，加上附子实际上是同样的道理。 问：桂枝加黄芪汤与桂枝加附子汤，两者都有身疼、怕冷、汗出、恶风这种情况，而且也都有比较虚弱的这种状态，二者的症状反应相似，这个患者初诊我考虑是“桂枝加附子汤”，而您开了“桂枝加黄芪加苓术汤”，关于桂枝加黄芪汤与桂枝加附子汤，两个方证在临床上具体如何鉴别？ 冯老答：这个提的很好，说到鉴别了，每个药有每个药的适应证。桂枝汤都知道是发汗止汗的，是调和营卫的，黄芪咱们是受后世李时珍的影响，认为黄芪是补气之长，认为是补气，忽略了解表的作用，其实黄芪是解表固表的药，和桂枝是一类的，它比桂枝更虚。桂枝是通过怎么着解表的？是和生姜、大枣、甘草这些一块温胃健胃生津液，卫气足了以后抗邪外出，有抵抗力，邪就不再进来了，这样达到发汗止汗的作用，桂枝是这样的作用，桂枝汤是发汗解表，黄芪也是这样的作用，区别在哪呢，它比桂枝汤更恶风一些，因为它比桂枝汤更补一些，更补中益气，更强一些，它不同于人参，人参是补胃的，没有固表的作用，黄芪是健胃生津液，也有固表的作用，通过健胃生津液发汗解表。 黄芪，《神农本草经》中它是治疮肿、疮痒、水肿的，为什么？它有补中益气、解表利水的作用，不是像李时珍说的以补气为主，这个补气在经方来说就是健胃解表固表的作用，它比桂枝的临床表现汗出恶风更明显，桂枝汤就汗出恶风，而加黄芪呢，汗出恶风更明显。黄芪还有解肌利尿的作用，跟桂枝不一样，桂枝在排脓上不行，黄芪排脓、利湿、利水肿，防己黄芪汤就是治在表的水肿，黄芪有利水排脓的作用，多一个这个。 桂枝加附子汤主要是温阳强壮，附子温阳强壮看配合什么药，它配上解表的药麻黄桂枝起解表的作用，配上干姜人参有治里的作用治太阴，所以单纯的说它没有解表的作用。 桂枝加附子汤，主要是桂枝汤治疗汗出恶风，加上附子治疗少阴病的汗出恶风，更强了，它跟黄芪不一样，黄芪是解表，是恶风明显，有一些这个区别，当然黄芪有利尿排脓的作用，附子不明显，当然一些虚寒性的脓，如薏苡附子败酱散，它也有排脓的作用，跟其它药配合也有一定的作用。附子和黄芪配合在各方剂里，都有治少阴作用，而黄芪是治疗太阳表证的，不是治疗阴证的，这点黄芪和附子又不一样。黄芪与桂枝在一块了是解表，恶风更明显的表证，附子不是治疗出汗的，汗出恶风多的时候用黄芪，有这一个区别。 陶有强校长体会：理解的关键就是，不管桂枝汤、桂枝加黄芪汤、桂枝加附子汤，首先理解桂枝汤，然后桂枝加黄芪汤比桂枝汤还虚，但是还没有衰到桂枝加附子汤这种程度，桂枝加黄芪汤比桂枝汤往前进一步，如果再进一步就是桂枝加附子汤，陷入阴证了。当然黄芪还有一些特殊的地方，这里面有表虚汗出恶风比较明显，还可能有水停，有饮啊，防己黄芪汤一类的，还可能有疮疡，我们以前经常会诊啊，外科或骨科术后切口老不愈合，辨证的加黄芪，有时候呢，水汪汪的，积液很多，澄澈清冷，加附子，薏苡附子败酱散，强壮排脓的，雅阁师兄谈到如何区别桂枝加黄芪汤和桂枝加附子汤在方证层面具体一些症状的差异，六经层面可能还是阴阳之辨，还要辨阳性证和阴性证，桂枝加黄芪汤虽然也虚，相对还是个阳证，而桂枝加附子汤是个阴证，临证当中也可以一块用，桂枝加黄芪加附子汤。20条讲的，可能正出着汗，也有可能没汗可出了，出的津液都虚了，没有汗了，就是四肢拘急、难以屈伸了，没有小便，小便难了，这种情况下，依然可以桂枝加附子汤，一样的道理，它可以很明显的出汗，也可以没有明显出汗，因为无汗可出了，汗的源头不足了，津液虚了。 冯老答：还有一点吧，可能应该这样说，我想到的一点吧，就是黄芪和附子，恶风明显的用黄芪，寒明显疼痛明显的用附子，是不是有这点区别。 体会： 本案有两个方面值得回味，一是老师为何首诊时辨为表阳证，而就在一周之后的二诊则辨为为表阴证？是病情发生了变化还是另有隐情？笔者揣摩，根据症状反应，辨证或在阴阳两可之间，初诊用桂枝加黄芪汤投石问路，患者二诊虽然有效，但是为求疗效更进一步，于是老师果断随证修正辨证思维，改从阴证着手，这样的例子在老师临床中并不鲜见。 二是如何理解桂枝加黄芪汤与桂枝加附子汤？根据老师解惑，一是如何理解桂枝汤，二是如何理解黄芪和附子在经方中的药证，三是六经层面的阴阳之辨。 桂枝汤证，冯老已经作了详细的讲解，在笔者看来，则好比如今的叙利亚局势，国家积贫积弱（里虚），虽能战（汗出），但是外敌环顾，无力祛邪，屡败屡战，最终能够稳定局面，扭转乾坤的，对内靠巴沙尔政权（桂枝汤）励精图治，对外一靠伊朗（黄芪），二靠俄罗斯（附子），进一步补虚固表，并温阳强壮。 “他山之石，可以攻玉”，黄煌老师对于黄芪药证的研究，也为桂枝加黄芪汤的理解和临床应用提供了指导。黄煌教授认为黄芪的经典主治为：汗出而肿，肌无力。也就是气虚自汗，而且肌肉松软无力，体虚胖，腹大而松软，腹诊时按之无抵抗力，舌多淡胖。 吉益东洞在《药征》中总结附子的药证为：附子主逐水也。故能治恶寒、身体四肢及骨节疼痛，或沉重，或不仁，或厥冷，而旁治腹痛、失精、下利。黄煌老师则认为附子主治脉沉微与痛证。 |
|
|
来自： 花无缺3myj1j3d > 《待分类》
