原发性高血压的临床用药选择

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上一篇写了在中医、西医眼里，高血压究竟是个啥。今天就来看看，西医在当下对高血压病是如何用药的。

虽然我是一名中医爱好者，但了解西药的作用机制，能让我突破自己的信息茧房，更全面的认识高血压病，并与之共处。

毕竟，现代医学在心血管领域的治疗手段发展迅速，挽救了大量生命。

通读了N遍《中国高血压防治指南》（2018年修订版）及正在修订中的《2023中国高血压防治指南》意见，针对高血压病如何用药，我做了如下梳理和提炼：

根本目标

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高血压本身不可怕，但它可能引发的并发症：冠心病、脑卒中（俗称中风）、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等还是挺可怕的。

治疗高血压病的根本目标是：降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总危险。

降压目标

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• 一般高血压患者，应降至＜140/90mmHg；

• 在可耐受的条件下，部分有糖尿病、蛋白尿等高危患者，可进一步降至＜130/80mmHg。

常用降压药分类

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上一篇提到从西医角度来看，原发性高血压虽然致病原因不详，但应对原则很明确，那就是：改善血管、减少钠的摄入。降压药也是按这个思路研发的。

在2023年3月11日中国高血压年会上，新增推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）作为高血压常用药，因《2023中国高血压防治指南》暂未更新，本次暂不提及。

降压药的联合治疗

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联合治疗是指：血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者，为达到目标血压水平，需要使用2种或2种以上的降压药。

两药联合时，降压作用机制应具有互补性，即具有相加的降压作用，又可互相抵消或减轻不良反应。

我国临床主要推荐的联合治疗方案如下：

ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂

ACEI或ARB在降压的同时，可使血钾升高，噻嗪类利尿剂在长期使用时会导致血钾降低，两者合用可减轻不良反应。

二氢吡啶类CCB+ACEI或ARB

ACEI或ARB可部分阻断CCB带来的反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。

二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂

可显著降低脑卒中的发生率。

二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂

CCB扩张血管和增加心率，恰好抵消β受体阻滞剂的减慢心律的副作用。

另外还有：

• 三药联合：二氢吡啶类CCB+ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂最常用；

• 四药联合：适用于难治性高血压患者；

• 单片复方制剂：由不同作用机制的两种或两种以上降压药组成，多数每天口服1次，使用方便，但使用时要注意禁忌症。

降压药应用的基本原则

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医生一般会参考以下几点给患者开药方：

• 常用的5大类（就是上图表格内的5类药）作为初始治疗用药，一般患者采用常规剂量，老年人初始治疗时通常采用较小的有效剂量，根据需要再逐渐增加至足剂量；
• 优先使用长效降压药物；
• 对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者，或者单药治疗依旧不达标的患者，应进行联合治疗（自由联合或单片复方制剂）；对血压≥140/90mmHg的患者，可起始小剂量联合治疗。
• 根据患者血压水平、合并症的不同和药物疗效及耐受性，以及患者个人意愿或长期承受能力，选择初始单药或联合治疗；
• 高血压是终生治疗，要综合考虑成本和疗效。

目前很多医生为了减少患者每天的服药次数，会优先开单片复方制剂，优点是使用方便，一天服用1次，缺点就是贵，好在医保都能报一部分。

如果不嫌麻烦，追求性价比，可以直接跟医生讲，可别不好意思，毕竟要做长线战斗的准备。

我知道，非学医的读者看了上面的专业术语一定不耐烦了，光看药名都已经很要命了，再去了解医生如何联合用药，真是疯了。

我也是来来回回翻指南看了好几遍，做表、归类、对比，才在脑子里形成印象。

也亏了我是资深患者，才这么有动力去了解。

我还想说...