2 型糖尿病（T2DM）是终生代谢性疾病，目前尚无能被治愈的证据。但 2021 年 8 月美国糖尿病协会（ADA）发布的《2021 共识报告：2 型糖尿病缓解的定义和解释》，明确定义「糖尿病缓解」，即将患者停用降糖药物至少 3 个月后，HbA1c < 6.5% 作为 T2DM 缓解的诊断标准。但在不适用于 HbA1c 检测或 HbA1c 检测不规范等情况下，可以用空腹血糖 < 7.0 mmol/L 或通过持续葡萄糖监测（CGM）估算的糖化血红蛋白（eHbA1c）< 6.5% 作为 T2DM 缓解的替代标准 [1]。在近期召开的第 59 届欧洲糖尿病研究协会年会（EASD 2023）上，英国纽卡斯尔大学的 Roy Taylor 教授和英国莱斯特大学糖尿病中心的 Kamlesh Khunti 教授以「T2DM 长期缓解在现实世界中是否可行」为主题进行了精彩辩论。对此，Roy Taylor 教授分享了两项研究和临床实际案例来支持他的论点。糖尿病临床缓解试验（DiRECT）研究通过饮食和生活方式干预进行体重管理，以评估减重下 T2DM 的缓解情况。结果显示，在最新 5 年的随访中，仍有 13% 的患者处于缓解状态，且患者平均体重较基线下降达 6.1 kg。Roy Taylor 教授表明，在此项研究中，虽然中途有人因不可控制的因素退出了，但继续参与的受试者体重减轻 8 ~ 9 kg，大多数人都达到糖尿病缓解状态。因此，将体重控制在一定范围内，实现糖尿病缓解在现实生活中是可行的。而且，此次研究过程中提供减重计划人员均为非医疗人员，如果是专业医护人员进行指导也许会更加合适。Roy Taylor 教授分享的另一项非肥胖者热量摄入正常化后逆转 2 型糖尿病（ReTUNE 研究）中的数据则显示，减重即减掉肝脏和胰腺的脂肪亦可诱导非肥胖（BMI < 27 kg/m2）糖尿病患者发生糖尿病缓解，其诱导缓解的机制和肥胖（BMI > 27 kg/m2）的患者相同，但是基线体重指数（BMI）在 21 ~ 27 kg/m2 的群体减重后没有反弹，可以得到更明显的体重缓解。最后，Roy Taylor 教授列举了两个实际案例来进一步阐述减重对于糖尿病缓解的重要性。一名患者在 2013 年采取减重措施后实现了糖尿病缓解，一直持续到 2020 年新冠疫情来袭，增重后又出现了糖尿病；另一名患者则在减重后糖尿病持续缓解长达 9 年。Kamlesh Khunti 教授表明，他们团队在寻找了 178 个研究项目，266 个缓解定义后，发现目前对于糖尿病「缓解」的定义都没有达成一致的共识。
接着，Kamlesh Khunti 教授展示了 GRADE 研究结果：70% 的参与者在药物初次治疗 5 年内出现治疗失败 [2]，证明了糖尿病是一种进展性疾病，很难通过干预手段获得彻底缓解。不同的干预手段在糖尿病的缓解上都有着各自的缺陷：Kamlesh Khunti 教授又展示了 Look AHEAD 研究结果，强化生活方式干预的确能让患者在短时间内实现减重，但之后体重又开始反弹 [3]。Kamlesh Khunti 还指出：胰岛素强化治疗可能是实现糖尿病缓解的有效手段之一。一项中国的研究结果表明，在糖尿病患者予以 3 周的胰岛素强化注射，无论是持续皮下胰岛素输注（CSII）还是多次皮下胰岛素注射（MDI），都有 40 ~ 50% 的糖尿病患者实现了缓解。在使用胰高血糖素样肽受体激动剂-1（GLP-1RA）治疗的一组研究结果中，每周注射一次替西帕肽可以使糖尿病患者达到缓解，时间可长达 72 周。尽管患者血糖稳定，但都无法定义为缓解，因为他们都在接受治疗。
虽然减重手术可以让患者获得心血管及癌症风险降低的获益，但其最大的挑战在于很难找到合适的患者，其次进入筛查并手术的患者流失严重，很难得到真实的数据。Kamlesh Khunti 教授又展示了他们团队研究的整个英格兰的 2 型糖尿病数据，结果显示在 2007 ~ 2018 年期间，仅有 1.7% 的患者符合糖尿病缓解。这些已经达到缓解的糖尿病患者并未继续将缓解行为持续下去，原先缓解的行为也没有得到周围人的支持，受到这部分群体的影响，结果的真实性也可能得到质疑。另一项今年由丹麦的研究数据提示：与血糖控制较好的 2 型糖尿病患者相比，步入糖尿病缓解但未学习糖尿病相关知识的患者不良结局的风险增加了 2 倍。Kamlesh Khunti 教授不主张糖尿病缓解这种说法，因为这会给糖尿病患者带来虚假的希望。虽然减重或代谢手术对糖尿病患者具有明显减肥的作用，但不可能每一位糖尿病患者都需要接受代谢手术治疗，还有其他的治疗方式可选择。而所有正在接受治疗的患者都无法称为糖尿病缓解。最后，Kamlesh Khunti 教授表明：治疗糖尿病应该按照患者的意愿去选择治疗方式，清楚他们的需求，才能让他们获得长寿且幸福的生活，而不应该为了缓解让他们感到痛苦。Roy Taylor 教授与 Kamlesh Khunti 教授对「2 型糖尿病的长期缓解在现实世界中是否可行」有着不同的看法和定义，Roy Taylor 教授认为通过相应手段是可以使糖尿病患者出现缓解状态；而 Kamlesh Khunti 教授认为所有的缓解其实都是建立在治疗的基础上，所有正在接受治疗的糖尿病患者都无法称为缓解，并且他更主张依据患者的意愿来选择合适的治疗方式。
基于上述不同观点，此次 EASD 大会现场也让参会专家进行了投票，结果显示大多数与会者都支持 Roy Talylor 教授的观点，即认为 T2DM 的持续缓解在真实世界中是可行的。关于 T2DM 能否长期缓解是近年来糖尿病领域和各大盛会的热点话题，尽管尚未达成最终的统一定论，但是业界总体还是认为 T2DM 能够获得缓解。2021 年，我国也发布了两部 2 型糖尿病缓解的专家共识，可通过「ABCD」四个维度（见下表），综合评估 T2DM 患者的缓解机会，从而选择合适的方法。前述研究已经证实，肥胖/超重的 T2DM 患者可以通过采取强化的生活方式和药物治疗（包括强化胰岛素治疗和口服降糖药）以及代谢手术后达到临床缓解的，特别是段病程（病程 < 5 年）、尚保存较好的胰岛功能的 T2DM 患者，由于糖毒性造成的胰岛 β 细胞进入去分化的「休眠」状态，这时通过胰岛素等积极的强化降糖治疗，休眠的胰岛 β 细胞可以被修复唤醒成分泌胰岛素的正常 β 细胞。但是我们也需要明晰的是，尽管部分 T2DM 患者可以获得缓解，但糖尿病还是无法根治，暂时也缺乏充分的临床研究的证据表明该病可以长期逆转。因此无论如何，获得缓解的患者还是需要终身坚持健康的饮食和运动，定期监测血糖和相关并发症，不能因为进入缓解期就掉以轻心。 本文首发于丁香园旗下专业平台：丁香园内分泌时间
策划 | 戴冬君[1] RIDDLE M C，CEFALU W T，EVANS P H，et al. Consensus report：definition and interpretation of remission in type 2 diabetes [J]. Diabetologia，2021. DOI：10.1007/S00125-021-05542-Z.[2] Nathan DM, Lachin JM, et al. Glycemia Reduction in Type 2 Diabetes- Glycemic Outcomes. N Engl J Med. 2022 Sep 22; 387(12): 1063-1074. doi: 10.1056/NEJMoa2200433.[3] Wing RR, Bolin P, et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013 Jul 11;369(2):145-54. doi: 10.1056/NEJMoa1212914.
[4] Holman N, Wild SH, Khunti K, et al. Incidence and Characteristics of Remission of Type 2 Diabetes in England: A Cohort Study Using the National Diabetes Audit. Diabetes Care. 2022 May 1;45(5):1151-1161. doi: 10.2337/dc21-2136.
[5] 《缓解2型糖尿病中国专家共识》编写专家委员会. 缓解2型糖尿病中国专家共识. 中国全科医学, 2021,24(32): 4037-4048,F01.
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