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一、解表法止泻的机理 当寒邪侵袭体表时，由于寒主收引主凝滞，阻碍了人体之气从体表的正常外散。气不能如常有效达于外，就会有余于内。内部的有余，要么表现为升有余，要么表现为降有余，要么两者兼具。 这就是为何葛根汤证的条文里，既有呕吐，又有下利。（藿香正气散，既治湿邪外袭的呕吐又治同证的腹泻，与之同理） 本篇则围绕气不达于外而有余于内之降有余。 既然是表气不宣导致气有余于内，那么宣通表气，使得气机恢复从表外达，就自然解除了降有余于内的气机异常情况。 同时，由于气有余于内，必然会产生郁热。葛根汤和葛根芩连汤的区别，主要就在于表闭与郁热之间的不同权衡。 当表闭较重而郁热尚轻，则着重开闭，表气畅，热自散，即仅恢复散热功能即可；当表闭未解且郁热较重时，宣通开闭的同时，须清郁热，即兼顾恢复散热与辅助清热。 总之，要令气从体表外透的通路得以重新打开，才不至于有余于内。气机之出入恢复，则气机之升降亦恢复。因而，外感解散的同时，下泻得止。 这就是解表法止泻的机理。 从来不是为了止泻而止泻，而是外感除则气机复，气机复则下利止。 实际上，就是在治外感。因为泻下只是外感导致气机运行异常的一个伴随症状。 二、葛根汤类方的局限 既然是在治外感，那么就不能局限在葛根汤类方里。 凡是致力于打开表闭，或者说，恢复从表透气与散热，随着气达于外、热解于外而泻下得止的，都属于解表止泻法。 如上一篇《泻证》里，孙文垣的几个方子，就是为了令郁热从卫表透出。虽说他舍近求远了，但与文章里提到的曹仁伯相比，文垣的认知境界仍是高了许多。因为他很清楚，下泻是因为气与热有余于内，而非见泻止泻。只不过他找了一条稍微远一点的路，在他那个证里，最近的路其实就是下泻本身。 另外，在喻嘉言的《寓意草》中，有则医案他用了麻黄附子细辛汤，治下虚外感之腹泻。表散外邪，得汗后，热退泻止。 三、只能用伤寒方么？ 以上说的都在伤寒用方的范围内，外感导致的泻证，只能用伤寒方么？ 当然不是。因为外感有伤寒温病之分，外感之泻就有伤寒温病之分。 只不过在温病里，严格意义上来说不能叫作“解表”。 若读过赵绍琴的书，会印象很深刻，赵老极其厌恶温病“解表”的说法。因为在温病中，气不能外达，而有余于内，热不能外散，而蓄郁于内，并不是因为表气收引凝滞。 而是因为气机困阻于内，无法有效透达于外。 温病中，便溏、便如稀水、甚至腹泻，也是多有出现，尤其是在湿温证中。气机内郁不能外达，而导致内部升降失常。其治法仍然是致力于使气机顺利外达，随之郁热得以外透。只是手段不用解表药，甚至首选的透气散热的路径不是体表，而会根据病势的具体情况来定。 令气机外达、郁热外透，是温病治疗的准则，即“透热转气”，或“转气透热”。 因而温病伴随的便溏或腹泻，本质上就是在治温病。温病解，则气机复，气机复则下利止。 四、延伸运用的逻辑 上述都在说，治外感而得泻止。但在更多的临床运用中，用外感法来止泻，大多并没有外感。有的人会解释说，那可能是外感久羁未解。但外感方剂比如伤寒经方能广泛运用于内伤杂病，都是因为外感未解么？ 那是因为虽然病因不同，但刻下的病机是相同的。 张子和有两则飧泄医案，均非外感，屡治无效。一则脉浮大而长，一则脉浮数。气争于表，欲达于外而不得。因而一则用“桂枝麻黄汤”，一则用“麻黄汤”，皆取汗而愈。 外感表闭气机不得外达，是因为寒邪从外束表导致。若内伤最终亦呈现出表气闭郁的状态，当然可以用相应的外感手法。正如我在《破执3》里所言，散寒其实是在解除表气凝滞的状态，以达到开闭。 门可以从外面关上，也可以从里面关上。因而，开门这个动作，不该仅适用于从外面关上的情况。只要是门关上了，无论从外面关上，还是从里面关上，都可以开门。 这就是内伤延用外感法止泻的机理。 但同样的，既不能局限于葛根汤类方，亦不能局限于伤寒方。因为有时候不是门关着，才出不去，而是被阻挡了被捆绑了等屋内的原因，而出不去。 五、李东垣的升阳止泻法和喻嘉言的逆流挽舟法 李东垣的内伤发热或阴火的理论，其底层逻辑，既不是门关着，也不是被捆绑了，而主要是自己受伤了走不动路了，才没法开门出去。 至于喻嘉言的挽舟法，和东垣的关联很紧密。在喻嘉言的那则耳熟能详的医案里，他说此是“阳邪陷入于阴”之证。 东垣书里，以及喻嘉言用逆流挽舟法治下利的医案和理论中，“阴阳”都与《从内部气机入手》一文中王肯堂所指代的相同，即“上下”。 该在阳位卫表的清气，不在其位，中气无力升散达表透气散热。因而在喻嘉言的《医门法律》中，他再三强调，此证用逆流挽舟法，一重在人参，二不在发汗。 气机恢复升散后，气透则郁热透，往往会伴随汗出。汗出不是目的，而是结果。气机得以恢复升散布表的职能，才是此法的目的。 这也就是为何喻嘉言在书里明言，反对用麻桂等发汗峻法治疗此证，而挑中了人参败毒散。 关于这两位的相关理论，我之后会专门详说，本文只是略涉，以说明李东垣和喻嘉言的本意，既不是治外感表证，也不是用解表法来止泻的延伸运用。 |
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