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第136条： 阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。 课前思考： 1. 吴谦按：“汗出多之下，当有发热二字，若无此二字，脉迟，汗出多，微恶寒，乃是表阳虚，桂枝附子汤证也，岂有用桂枝汤发汗之理乎？必是传写之遗”。本条有没有发热？ 2.阳明病脉迟，是否主寒？ 3. 如何辨别“脉迟，汗出多，微恶寒”的病人是太阳病还是阳明病？ 第136条： 阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。 吴谦按：“汗出多之下，当有发热二字，若无此二字，脉迟，汗出多，微恶寒，乃是表阳虚，桂枝附子汤证也，岂有用桂枝汤发汗之理乎？必是传写之遗”。吴谦先生这种观点值得商榷，第131条：“问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也”。阳明病得之一日，可以不发热而恶寒。太阳病新加汤证虽然也会“脉迟，汗出多，微恶寒”，但必定头项强痛，而阳明病必定没有头项强痛。 吴谦注：“阳明病脉当数大，今脉迟、汗出多，设不发热恶寒，是太阳表邪已解矣。今发热微恶寒，是表犹未尽解也，故宜桂枝汤解肌以发其汗，使初入阳明之表邪，仍还表而出也”。吴谦先生认为，阳明病应该脉数大，发热微恶寒是太阳表邪未解，用桂枝汤发汗是治太阳阳明，我认为值得商榷。前面论述太阳阳明的条文，都是太阳病如何如何，本条以“阳明病，脉迟”起首，不用考虑太阳，而是要考虑“阳明之为病，胃家实是也”。脉数为热，脉迟为寒，太过则热，不及则寒。脉数主阳明热证，脉迟主阳明寒证。第167条：“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷瘅”。脉迟是阳明中寒证脉象，《伤寒论》：“阳明之为病，胃家实是也。一说寒”，说明隋唐以前的版本有“胃家寒”。《太平圣惠方·辨阳明病形证》：“伤寒二日，阳明受病，阳明者，胃家寒是也，宜桂枝汤”，阳明病脉迟，汗出多，微恶寒，属于胃家寒证，桂枝汤治之。清代伤寒大家陆九芝认为：“《千金翼方》中所写'阳明病胃中寒’是真正的《伤寒论》”。 “汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”，曹颖甫曰：“此证当云：'微恶风者，肌未解也’。今云：'微恶寒者，表未解也’，实为仲师失检处”。曹师和吴谦先生认为阳明病有外证，没有表证，把桂枝汤当成治太阳病表证的专方，所以有此观点。徐灵胎《六经病解·阳明病解》：“阳明之表有二：有外邪初伤之表，有内热达外之表。阳明外邪之表，其证微恶寒，汗出多，或无汗而喘，只在一二日间，此因风寒外来，故仲景亦用麻、桂二汤汗之。内热之表，在一二日后，其证身热汗自出，不恶寒，反恶热，此因内热外发，故仲景以栀豉汤因势吐之。后人认不出阳明表证，不敢用麻、桂，二三日后，又不用栀豉，必待热深热极，始以白虎、承气投之。不知仲景治阳明之初法，废仲景之吐法”。徐灵胎是两度奉诏进京为乾隆帝治病的伤寒经方大师，他认为阳明病也有表证，如本条的“汗出多，微恶寒”和下条的“无汗而喘”，有头项强痛的是太阳病，没有头项强痛的是阳明病，所以阳明病也有桂枝汤证和麻黄汤证，不能因为用了桂枝汤、麻黄汤就认为是从太阳而来。桂枝汤治太阳病是为解肌，桂枝汤治阳明病是为发汗。“宜桂枝汤”，适宜用桂枝汤类方治疗，如果五六日无所苦，大便干，用桂枝汤原方。如果伴有胃中隐痛，用桂枝倍芍药加饴糖的小建中汤。如果伴有下腹痛，桂枝加大黄汤。如果伴有腹胀满，桂枝汤加厚朴枳实，或者用厚朴七物汤治之。 |
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