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近日，《2023 ACC/AHA/ACCP/HRS 心房颤动诊断和管理指南》重磅发布，对房颤和血栓栓塞风险评估、抗凝、左心耳封堵、导管或手术消融以及危险因素改变和房颤预防给出了新建议，为心房颤动的治疗提供了指导。 （1）目前指南对房颤的分类侧重于房颤的各个阶段，包括预检测期。第1期：存在可改变和不可改变的危险因素的风险期；第2期：房颤前期（易患房颤的结构或电学表现的证据）；3A期：阵发性房颤（间歇性，持续长达7天）；3B期：持续性房颤（持续超过7天，需要干预）；3C期：长期持续性房颤（房颤持续>12个月）；3D期：成功进行房颤消融（消融或手术干预后无房颤）；第4期：永久性房颤（不再尝试控制节律）。早期节律控制与长期维持窦性心律、最大限度地减少房颤负担和减缓疾病进展的可能性更大有关。
（2）生活方式和危险因素的改变是房颤管理的支柱，可预防房颤的发作、进展和不良结局。对于房颤患者，指南建议：1）体重指数>27 kg/m2的患者减重，2）中度至剧烈运动训练，达到每周210分钟的目标，3）戒烟，4）尽量减少或消除饮酒，5）最佳血压控制，6）筛查睡眠呼吸障碍。
（3）该指南支持使用经过验证的临床风险评分，例如CHA2DS2-VASc、ATRIA或GARFIELD-AF。处于血栓栓塞事件中等年度风险（<2%）的房颤患者可能受益于考虑可能改变其卒中风险的其他因素：房颤负荷较高、持续性或永久性心房颤动相比阵发性房颤、肥胖、肥厚型心肌病、高血压控制不佳、估计肾小球滤过率（<45 mL/h）、蛋白尿（>150 mg/24 h）、左心房容积增大（≥73 mL） 或直径（≥4.7 cm）。（4）不应单独使用出血风险评分来确定口服抗凝（OAC）与否，而应用于识别和调整出血危险因素并为医疗决策提供信息。对于诊断为房颤且估计每年发生卒中或血栓栓塞事件风险≥2%的患者，降低卒中风险的治疗应基于血栓栓塞的风险，无论房颤类型是阵发性、持续性、长期持续性还是永久性。直接口服抗凝剂优于华法林，但二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜患者除外。对于适合抗凝治疗且无抗血小板治疗指征的房颤患者，不建议单独使用阿司匹林或联合氯吡格雷替代抗凝治疗，以降低卒中风险。对于无支架内血栓形成史的房颤和慢性冠状动脉疾病患者（血运重建后超过1年或不需要冠状动脉血运重建的冠状动脉疾病），推荐OAC单药治疗，而不是OAC+单药抗血小板药物（阿司匹林或P2Y12抑制剂）的联合治疗，以降低大出血的风险。（5）对于抗心律失常药物无效、有禁忌证、不能耐受或不首选的症状性房颤患者，导管消融术有助于改善症状。对于特定的有症状的阵发性房颤患者（通常较年轻，几乎没有合并症），导管消融术可作为改善症状和减少进展为持续性房颤的一线治疗。对于采用节律控制治疗是有症状的阵发性或持续性房颤患者（年轻且合并症少的患者除外），导管消融术作为一线治疗可能有助于改善症状。对于合并射血分数降低的心力衰竭的房颤患者，建议进行导管消融术。（6）最近的研究为电子设备检测房颤（植入式设备和可穿戴设备）提供了更规范的建议。对于检测到心房高频率发作（AHRE）持续≥24小时且CHA2DS2-VASc评分为2分或同等卒中风险的患者，在考虑发作持续时间和患者个体风险的共同决策框架内启动OAC是合理的。对于设备检测到的AHRE持续时间在5分钟至24小时之间且CHA2DS2-VASc评分≥3分或卒中风险相当的患者，在考虑发作持续时间和患者个体风险的共同决策中启动抗凝治疗可能是合理的。设备检测到的AHRE持续<5分钟且没有其他OAC指征的患者不应接受OAC。（7）目前的指南对左心耳闭塞（LAAO）给出了更高级别的推荐。对于CHA2 DS2-VASc评分≥2分且有长期OAC禁忌证的患者，经皮LAAO是合理的（2a 级）。对于卒中风险中度至高度且OAC大出血风险高的患者，经皮LAAO可能是OAC（2b级）的合理替代方案。（8）对于在急性内科疾病或手术中发现的房颤患者，鉴于房颤复发风险较高，门诊随访血栓栓塞风险分层和OAC决策以及房颤监测可能是有益的。对于因脓毒症而确诊危重症的房颤患者，危重症期间抗凝治疗预防卒中的益处尚不确定。参考资料 https://www./Latest-in-Cardiology/ten-points-to-remember/2023/11/27/19/46/2023-acc-guideline-for-af-gl-af
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